拯救天然牙的最后一道防线——意向性再植术的临床应用（1）

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拯救天然牙的最后一道防线

意向性再植术的临床应用 （1）

意向性再植被认为是临床上保存天然牙的最后手段，为临床上保留常规方法无法保留的患牙提供可能，近些年来应用越来越广泛。本文对意向性再植的适应证、治疗流程、注意事项和预后进行了介绍。

作者：李辰

同济大学附属口腔医院

概述

近十几年根管治疗领域有了突飞猛进的发展。我们有了橡皮障，可以更好地隔离术区；有了手术显微镜可以看得更清楚；有了各种镍钛机用器械，有了EDTA、次氯酸钠、超声荡洗、激光，根管机械、化学预备可以更彻底。有了热牙胶、MTA、i-Root等生物材料，根管充填可以更密合。但是由于根管系统的复杂性以及医师操作水平的差异，根管治疗仍存在失败率。对于根管治疗失败的病例，我们可以选择非手术再治疗。无法非手术再治疗，或者非手术再治疗失败的患牙可以实施显微根尖手术。但有些病例选择显微根尖手术是不适当的或者是危险的，这时可以通过意向性牙再植术保存患牙。

意向性再植又称“刻意性再植”，是一个很古老的术式，自11世纪Abulcasis首先报道1例意向性牙再植病例以来，至今已有一千年的历史了。它的原理是将牙髓根尖周病患牙完整拔出，在体外对牙根进行检查并评估，进行根管处理与充填，去除病变感染组织和阻断感染源，然后将患牙再植入原牙槽窝内，从而达到控制感染、保存患牙和恢复咀嚼功能的目的。

意向性再植的适应证

意向性再植的适应证包括以下6方面：

01

采用非手术根管治疗术无法解决的牙髓根尖周病患牙：包括根管再治疗时根管系统通路无法重建的患牙，以及采取非手术治疗疗效不确定而患者不愿意选择根尖手术的患牙。

02

根尖外科手术通路无法建立的患牙：患者开口度小、颊脂垫厚、前庭沟过浅、下颌升支外斜线过粗、牙根尖向舌侧倾斜，均可导致下颌磨牙特别是第二磨牙根尖手术通路建立困难。

03

邻近重要解剖结构的患牙：上颌磨牙区和前磨牙区有些牙根已伸入上颌窦内，或者距离上颌窦底很近。下颌磨牙应关注下牙槽神经管与根尖的距离，下颌前磨牙应关注颏孔与牙根尖的距离，如果距离太近则手术入路造成颏神经和血管损伤的风险高，可导致术后下唇麻木。容易被忽视的还有下颌切牙区与舌动脉分支间的关系，两者间距离太近根尖手术时可能损伤舌动脉引起大出血，危及生命。

04

根尖手术无法修补根管壁穿孔的患牙：包括根分叉穿孔并伴有牙胶尖误充填到根外的磨牙、磨牙根管壁侧穿修补，采用根尖手术可能对牙槽骨和牙根破坏过多。

05

存在明显解剖发育畸形的患牙：如上颌侧切牙的畸形舌侧沟，可以在完成根管治疗后行意向性牙再植术去除沟内感染，采用两段法（釉牙骨质界根方使用生物材料，釉牙骨质界冠方使用复合树脂）填补凹沟。

06

患者强烈要求保留的牙根纵裂单根牙：可试行拔除患牙，体外树脂粘接修补裂纹后再重新植入。

意向性再植的治疗流程

首先要微创并且完整的拔出患牙，尽量减少对牙周膜（PDL）的损伤。牙周膜细胞存活率是治疗成功的关键因素。因此拔牙中不建议使用牙挺。牙钳的喙部应安放在釉牙骨质界的冠方。牙齿完整拔出后要检查牙根有无根折、根裂、额外的根管、峡部，一般用亚甲蓝染色后（图1）在手术显微镜高倍放大倍数下观察（图2）。用高速涡轮手机结合金刚砂车针切除根尖3 mm（图3）。随后用高速涡轮手机或者超声工作尖对根管进行倒预备3 mm（图4），MTA或者i-Root BPplus等生物材料倒充填根管（图5）。牙齿植入原牙槽窝，嘱患者咬紧纱布5~10分钟后检查牙齿松动度。如松动大于Ⅱ度则需要固定，建议弹性固定如用缝线在咬合面上缝扎或使用玻璃纤维夹板固定于邻牙。

图1 亚甲蓝染色检查离体牙

图2 手术显微镜下观察

图3 根尖切除

图4 根管倒预备

图5 根管倒充填

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意向性再植的注意事项

要点一：

拔牙过程一定要动作轻柔，不能使用暴力，如果牙冠或牙根折断会导致治疗失败。为减少对牙周膜的损伤，不建议使用牙挺，牙钳安放在釉牙骨质界冠方。

要点二：

炎性肉芽组织一般会随牙根一起带出，可以用镊子或者血管钳去除，不要用挖器或刮治器，也不要搔刮牙槽窝骨壁，以防损伤牙周膜细胞。在体外操作时可用生理盐水湿纱布覆盖牙槽窝，预防口腔内唾液细菌和食物残渣等掉入牙槽窝。

要点三：

牙齿在体外操作时间尽可能短，控制在10~15分钟。体外操作全程都要用Hank’s平衡盐溶液或者生理盐水保持牙根部湿润。

要点四：

拔牙过程中如果患牙的烤瓷冠或者全瓷冠脱落，应当在再植前体外重新粘冠。

要点五：

术后维护口腔卫生非常重要。除患牙及其前后牙齿外，其余牙齿应进行常规清洁；坚持用0.12%氯己定含漱液漱口，每天2~3次；术后1周内不用患牙咀嚼食物。

意向性再植的预后

意向性再植的成功标准包括患牙无临床症状、无咀嚼痛、无松动、能行使正常的咀嚼功能；临床检查牙龈无红肿、无明显退缩、无叩痛；根尖X线片显示牙齿根尖周病变愈合、根周牙周膜间隙宽度恢复正常；牙根未见吸收、未见与牙槽骨粘连等。关于意向性再植的成功率，文献报道从60%~95%。Mainkar通过循证医学分析，意向性牙再植术的成功率达89.1%。虽然略低于单牙种植的成功率。但是意向性再植术经济、快捷，是保存天然牙的一种有效的方法。

作者简介

李辰 副主任医师

同济大学附属口腔医院牙体牙髓病二科科主任

博士，中华口腔医学会牙体牙髓病学专委会委员，上海市口腔医学会牙体牙髓病学专委会常务委员。从事医教研工作20多年。以第一作者或通讯作者发表论文十余篇。

* 本文转载自《中国医学论坛报·今日口腔》第337期06~08版