小荷健康

基本信息

男性，71岁

疾病类型

慢性心力衰竭,中医诊断心衰，分型为气阴两虚证

治疗医院

永州市中心医院（三甲）

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

治疗方案：予中药内服以“生脉散合血府逐瘀汤”以益气养阴、活血化瘀，硝普钠扩血管，酒石酸美托洛尔片减轻心脏耗氧，螺内酯片+呋塞米片利尿，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，阿托伐他汀钙片调脂，卡托普利逆转心肌重构及对症支持治疗。

治疗周期：7天

治疗效果：好转

一、初识患者

前年秋天，天气变凉后的一个晚上，我表弟打电话，说他岳父有气促半月了，在当地医院反复治疗效果不好，说想转到我们医院来治疗。对于表弟的岳父，我是知道的，有冠心病史很多年了，但平时生活不太注意，经常大鱼大肉还喝酒，所以经常反复发作胸闷、气促，心悸。第二天，我正在查房时，表弟带着他岳父已经办好住院手续来到我们科室了。我让护士给他安排床位，接着仔细询问他的病史。表弟岳父告诉我，他在10年前无明显诱因出现反复胸闷、气促，心悸，表现为胸前区憋闷感，心悸，气促一般在活动后出现，上楼及爬坡时明显，休息后可缓解，在当地医院反复住院，诊断为冠心病合并心脏瓣膜病，经过治疗后，症状易反复。半月前患者无明显诱因出现上述症状，并出现双下肢浮肿，呈凹陷性，水肿位于足背，有压痛，左下肢为甚，并且胸部不适症状较前加剧，活动后有气促，口干，五心烦热。于是就在当地医院治疗，但是治疗半个月，效果仍然不佳，于是就想找我给他进行治疗。

二、患者的治疗过程

入院后，我给他进行了体查，发现他心界是扩大的，并且颈静脉充盈，双下肢明显浮肿。给他做了个心电图，结果提示肢体导联T波低平，急查脑钠肽，发现脑钠肽明显升高达 2099.631ng/L，而心肌酶谱及肌钙蛋白是正常的。之后还给患者完善了血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、D二聚体、空腹血糖、血脂大致正常。进一步给患者完善了心脏彩超结果，心脏彩超结果提示:前壁、前间壁运动幅度减弱；双房大；二尖瓣前瓣脱垂并中度反流；三尖瓣中度反流；主、肺动脉瓣轻度反流；心律不齐，EF值48%，从患者脑钠肽及心脏彩超结果来看，患者心脏功能很不好，但是患者存在双下肢浮肿，还需要排除双下肢静脉血栓所致浮肿，于是我给患者安排了双下肢血管彩超检查，结果回报示双下肢血流通畅，同时给患者完善了胸片检查，结果提示心影增大，双肺纹理增多增粗，不排除肺水肿。

接下来就是如何治疗的问题了，查看患者舌暗红，脉细数无力，中医诊断：心衰，分型为气阴两虚证，西医诊断：冠心病 二尖瓣反流 三尖瓣反流 慢性心力衰竭 心功能III级，于是我给患者使用了中药内服以“生脉散合血府逐瘀汤”以益气养阴、活血化瘀，硝普钠扩血管，酒石酸美托洛尔片减轻心脏耗氧，螺内酯片+呋塞米片利尿，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，阿托伐他汀钙片调脂，卡托普利逆转心肌重构及对症支持治疗。经过这一系列治疗，患者胸闷、气促缓解，日常生活不受限制，且双下肢浮肿消失，病情好转出院。。

三、治疗中注意事项

刚入院胸闷、气促明显时，要少吃多餐，不要暴饮暴食，并且要以清淡饮食为主，不要进食过于油腻的食物。

四、出院后注意事项

出院后要坚持服用“单硝酸异山梨酯缓释片”、“阿托伐他汀钙”、“卡托普利”、“美托洛尔”、“硫酸氢氯吡格雷”进行治疗，同时要注意是否有血尿及皮肤瘀斑、瘀点产生，如有请及时就医。

五、治疗效果

患者已经有冠心病史10余年，在当地医院反复住院治疗。此次再次发作，在当地医院治疗半月无好转。入我科后，经过相关检查了解了患者目前心脏功能的情况，经过中西医结合治疗后，患者胸闷、气促缓解，日常生活不受限制，且双下肢浮肿消失，病情好转出院。出院3月后，电话随访得知，患者出院后改变了之前的不良饮食习惯，坚持服药治疗，目前基本没有发作胸闷、气促。

六、医生感悟

慢性心力衰竭是心脏泵血能力下降所致，出现心力衰竭就需要从生活饮食习惯等多方面做出应对，不能在一意孤行。这个患者就是在入院前已经有多年的冠心病史，但是一直没有注意饮食方面的问题，每天都暴饮暴食还饮酒，导致病情的反复发作，此次发作更甚从前。所幸，入院后经过中西医综合调理，患者病情恢复很好。所以，慢性心力衰竭的病人一定要坚持药物治疗，二是要注意平时保养。

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