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授权委托书

*委托人：                                       客户号：

*证件名称：                                       *证件号码：

*

受 托 人：                                       *联系电话：

*证件名称：                                       *证件号码：

*

本次办理粤通卡产品业务涉及本单位

£全部车辆。

£部分车辆，其中客车     台，货车     台，牵引车     台，专项作业车      台，具体如下£/见附件£（如办理业务涉及车辆超过填写范围，请另行附表盖章确认）：

车牌号和车牌颜色：             、车牌号和车牌颜色：             、车牌号和车牌颜色：             、

车牌号和车牌颜色：             、车牌号和车牌颜色：             、车牌号和车牌颜色：             。

委托人现不可撤销地全权委托上述受托人代委托人向广东联合电子服务股份有限公司申请并办理粤通卡相关业务，受托人在办理粤通卡相关业务过程中所签署之文件，委托人均予承认并视为委托人之签署，委托人自愿承担受托人实施的全部行为的法律责任。若因本次授权不实以及因此导致该粤通卡相关业务办理后所产生的任何争议和责任均由委托人自行承担，与广东联合电子服务股份有限公司无关，若因此造成广东联合电子服务股份有限公司任何负担或损失，委托人负责予以赔偿。本次办理业务如下（可多选*）：

开户 □；发行 □；更换 □；注销 □；解除车牌占用 □；换车/换牌（迁移）□；账户合并 □；

其他 □_______________ 。

转账充值 □；

卡号：                    金额：       ；卡号：                   金额：

卡号：                    金额：       ；卡号：                   金额：

转账业务 □

委托人于      年     月     日通过           银行（交易流水号后6位：                 ）

转账人民币               元予广东联合电子服务股份有限公司，该款项用于办理粤通卡业务，同时授权受托人全权分配该笔款项。

 

委托人（签章）*：

年   月    日*

注：请将所需办理的业务进行勾选或填写，*为必填项。适用于委托人授权受托人办理单次业务。

附表：

序号	车牌号	车牌颜色	备注