编者按：《和心堂心理》发表了王红娟《如何用睡眠意象疗法解开“缠绕大石头的绳子”？》一文，给那些无法坚持药物治疗的抑郁症患者带来一丝新的希望。如果能够不用药或者少量用药缓解抑郁症状，当然是一个理想选择。任何一种新的治疗方法，有它的适应症，也有它的盲区。只要我们科学对待，大胆探索,认真总结,不扩大作用，也不缩小作用，适应症把握准确，就能使患者受益。无论什么时候，服务患者第一，治疗的安全性有效性才是硬道理！
1 前言
抑郁症是一种以情绪低落、兴趣减少、意志行为减退为主要特点的心境障碍，患者常伴随睡眠障碍，严重者有厌世、轻生的念头[1]，给患者和家庭带来沉重的压力，影响患者的生命质量。目前抑郁症的传统治疗以医院精神科服用抗抑郁药为主，临床抗抑郁药一般2-6周起效，治疗的周期一般为2-3年，有效率为60%-80%[2]，服药期间可能出现恶心、激越、失眠或嗜睡以及体重剧增、性功能障碍等一系列不良反应[3]，进而影响治疗依从性。一项针对瑞典年轻（15-24岁）女性的研究显示，自杀事件的增加趋势与抗抑郁药使用有关，在2013年自杀的年轻女性中，约52%在自杀前12个月内接受抗抑郁药治疗[3]。国内外对抑郁症的心理研究报告，多为药物与心理联合治疗的方式，心理治疗只起辅助治疗或愈后改善的作用，并未体现针对抑郁特点的心理治疗处理及分析，这反映出对抑郁症治疗的心理干预作用机制认识不足。
睡眠意象疗法是许宏冰在系统研读中国古典哲学，阴阳五行理论，中医经典著作及心理学专著的基础上，以精神分析为根基，借鉴人本主义、认知、催眠、意象治疗及森田疗法的精髓，结合临床实践总结修正自创的一种心理治疗技术。睡眠意象疗法通过放松引导来访者进入睡眠一二期的恍惚状态，来访者的内心感受、生活经验和生活经历以意象的形式呈现，在此过程，无意识中的症结以象征的方式在意象中表达出来，随着意象不断向“真善美”的方向发展，其情绪及心理模式得到改善。
采用此心理治疗方法不用药，目前已成功治愈抑郁症、焦虑症、恐惧症、癔症、强迫症、睡眠障碍、各类应激障碍等心理疾病患者2000多例，结合高压氧探索性治疗精神分裂症40余例，其中11例临床治愈，8例脱治，其余均有效。
针对个案的睡眠意象治疗可以清晰地呈现治疗师与来访者之间的互动及变化，有利于深入研究睡眠意象治疗技术对抑郁治疗的作用机制。睡眠意象治疗利用睡眠对情绪的修复作用以及心理的自我完善机制，对意象中的症结象征处理，可以巧妙的处理来访者的回避与阻抗，以春雨润物细无声的方式达到治愈的目的，被越来越多地使用到抑郁症的干预中，本文使用睡眠意象治疗对抑郁症个案进行干预，取得良好效果。
2 个案资料
某小天（化名），女性，36岁。自述之前睡眠不好，一年前开始持续服用一种睡眠保健品，晚上10点多睡，早上7点醒来，快到上班时间仍感觉睡不醒，起床困难。目前仍在继续服用这种睡眠保健品，因为不吃药睡不着，感觉不吃了，心里好像缺点什么。自从服用保健品，常感到乏力，并且越来越懒散，以前的生活规律都受到了影响。自己经常面临崩溃，曾多次想到自杀。讲述基本情况时就不时流泪，不好的心情已影响了工作，觉得之前的单位压力大，很累，上班期间感觉抬不起头，因此换到另一个业务范围不同的部门。但还是高兴不起来，有时忙着能暂时想不起这些。并且经常感觉有周围几个同事与自己过意不去，看到自己故意躲开，跟别人说话。经某处心理咨询四次后，转介到我处。
3 治疗过程
共七次治疗，前三次连续每天一次，之后每隔两天一次，每次用时一个半小时左右。
3.1第一次治疗
放松引导后，来访者在恍惚中看到“没有植被的石头山”，“我像在三层楼，不是很高，一进去房顶好高好高的，家具也是好高，面向窗户也是好高。”，边说着进入深度睡眠。二十分钟后醒来继续，“有好多人，有时好像是工作的人，没有一个人是家里人，但像家里人一样对待，具体是谁不知道，但就是挺多挺舒服。”
分析：“没有植被的石头山”这个意象就是来访者现状的象征表达，她所感觉到或者她理解的现实是冷酷的，她现在的状态是没有生机的。紧接着出现的房子意象中，房子是三层楼，不是很高，但进去后感觉房顶、家具、甚至窗户都很高，房子代表着心灵结构，房子里到处很高的感觉就像她对自己的理想状态，从小就对自己有很高的要求和期望，但明显这种志向与现实相距很大，所以会有里外感觉不一致的感觉，这个不一致的房子预示着她这次抑郁的原因，可能是理想与现实的差异。这次治疗之后，她恍惚醒来时说想起她的父亲在她初中时就给她买了一部电脑，那在当时是很好了。说这些时眼中噙着泪花。咨询师当时没有理解眼泪的由来，其实是以电脑表达了父亲对她的与众不同的认可，如果能把握到这种联系，可以回应：因为你爸爸也看出了你的志向高远，他从小就对你赋予了不一样的希望，所以你的电脑在当时是最好的。这种回应会激励来访者的自我认同。并且可以在治疗结束后，总结：今天治疗非常好，你把小时候的愿望表达了出来，你从小就是一个有远大志向的人。咨询师对治疗结果的反馈能够加强抑郁症患者无意识中对自己的认识，从局限的对自我负面的关注中打开视野，认识到自己正性的方面，有助于促进其内在力量的恢复。
来访者在治疗中间阶段边说意象边睡着，深睡后醒来，意象接续出现，说明她思维的完整性，这种完整的思维状态很多人是做不到的，现实中我们经常话说着就断了，后面就不知道了，而一旦打岔更难以把思绪完整的表述清楚。这种完整的思维就可以让她干什么事都能从一而终，但同时有这样的思维也会让她追求完美，凡事要求高，这可能也是她抑郁的一个原因。
之后出现的很多人，像家人一样对待，就像一种愿望的表达，来访者在现实里一直期待能有表现自己或自我实现的契机，希望到哪里都能做出一点事来，得到周围人的认可。当现实不允许的时候就可能产生落差，这也是对她抑郁原因的一个提示。
3.2第二次治疗
引导放松，来访者“突然感觉回到以前上高中的时候，回到以前的家里头，好像突然看到那时候的自己，就觉得那时候自己很年轻，就特别清晰。”紧接着回想起高中时反复做的一个梦，“回到高中的时候，自己家里头的房子，在那一栋的拐角，无数次做梦，梦到那种无线长的线缠绕着，好像是我在缠绕，好像是一个特别巨大的石头，被一圈圈的线缠绕。其实这个梦在那时候已经做了很多次了，一直缠啊，好累。”……“还有一个感觉，夕阳很美，自己在悬崖边走路，虽然心境好，但一看很高，但不低头看前面还是很美好的，就是很害怕自己掉下去。”……“像坐在落地窗的高层，好多家具，柜子也好高，墙上的表也好高好高，感觉不合理，感觉又是很合理的，老感觉有一个在那边窗户那冲我笑。那架子那好像有人，模模糊糊的看不清，那个笑在梦里特别模糊，甚至不想在意的。现在想模糊的样子一直那样，想起来了是一个高中同学。”
分析：此次的治疗里，来访者已经进入了治疗的状态，而且她开始了对自己病因的探索。这种探索来访者自己意识里并不知道，治疗师应敏锐捕捉，协助她恢复到以前正性的状态。
（1）被她自己用线缠绕的大石头，这个梦曾经反复出现，这个重复梦是她固有思维模式的一个表达，这个石头象征她自己，缠绕的线就像给自己的装饰，她认为是装饰，实际把自己禁锢了起来。
（2）在悬崖边行走这个意象，可能是她曾经做过的事，像在悬崖边行走一样，有危险。虽然她知道危险，她还是走了。此处应该做的处理，是引导她从悬崖边走出去，不要在危险的地方徘徊。我们的治疗原则是不触及隐私，所以没必要沟通她具体的事件，但意象中要引导她从悬崖边出来。
（3）那个模糊的不想靠近的笑，是她高中阶段的某些事件的记忆。别人对她笑，她并不想回应或靠近，甚至想要离开，这与她石头一样的冰冷的特点是一致的。
治疗后可以与她探讨，“治疗的效果很好，很难见到大石头被无限的线缠绕，可见无聊的人给自己做了多少无聊的事情。石头用得着这样缠吗？从高中就有这样的梦，说明你高中开始就为了某种设定或者某种形象为自己无限的缠绕，你可能都没想到你那时的缠绕会影响自己一辈子，但现在已经看到了，甚至到如今在工作上，你依然在石头上缠线”，促进她在无意识中领悟自己的心理模式。
3.3 第三次治疗
治疗前，来访者讲述自己这几天的状态，“不知什么原因，好像好一点，不那么崩溃了，是不是换了地方的原因”？
分析：这些反映了来访者对治疗没有肯定的态度，有可能是来访者对趋好的躲避，或者以负性的方式对待治疗，也有可能是对治疗效果的不了解。如果是不了解，咨询师应该向来访者解释治疗的原理，让她认识治疗的效果。然后可以提醒她，“你之前为了让自己的情绪好点，甚至换了工作岗位，说明环境的改变，对你不起很大的作用，起作用的是治疗”。如果是缺乏肯定的态度，有时可以纠正，有时也可以不指出，等待她出现改变时自己转变对治疗的态度，这些视来访者的情况而定。在此处，咨询师没有处理。
治疗中：引导她放松，像从一个长长的滑梯上往下滑，她从停在那，开始往下滑，一滑就到底了，继续引导她反复体会滑滑梯的快乐，她感受到“滑的过程还是很兴奋的”，“好像没那么黑了，没有那么害怕了，就觉得有什么呢，大不了就摔一跤。反而享受那种过程了”，之后“好像到了新工作的环境里，想到我们那下雨了，跟我的同事和谐的（来访者的意思是在新的工作环境中，她与同事和谐相处）。下雨更阴冷，但自己呢，好像穿很漂亮的衣服，打扮的好看，坐在那，把自己的办公室，刚去时很乱，搬上几盆花吧，然后把那些东西整理一下，泡一壶茶，就是觉得这办公室因为我在变得不一样了，我能让这地方变得温暖了。开车回家，平静，听歌曲，好像阴天能看见阳光出来。想到回去，换一种心情。”
分析：引导滑梯的意象，是为了让她与现实接轨。因为滑梯的意象很丰富，与生活中的许多的感觉、体验直接相关，当她对滑梯从畏惧到体验到兴奋、享受这个过程的变化，表明她的状态已经开始转变，开始关注了现实的感受，她对生活的体验由想象进入实践，之后的意象中，出现的工作环境中的自己果然也出现了变化，穿着打扮好看，整理东西，搬花泡茶，“我能让这地方变得温暖了”，说明前面治疗中她对自己的理想状态在现实中得到了实现，她在现实中找到了自己舒服的位置。“好像阴天能看见阳光出来”，“回去换一种心情”，这些都是她抑郁状态好转的表现。
3.4 第四次治疗
引导放松，出现“大石头，线，很粗糙的线，很有韧性，它们好像被崩的很紧很紧，但就是不断。”引导她继续感觉它，它的边缘，“我感觉是站在石头跟前，我喘不过气来，本来很轻松的心情，感觉自己一下被压抑的喘不过气，”接着“其实又想起一个梦境，也是以前经常梦到的，自己坐在第一排，自己不停地往书包里装书，越装越着急，好累。这是以前的梦，但是现在不会再梦到。”，“感觉这石头好像承受太久痛苦了，我也想把绳子一点点的解开它。”，“我感觉解开时，绳子好像变脆弱了，不想加固，好像很容易折断它，但同时解开呢，石头裸露在外面。”咨询师问，裸露在外面怎样？来访者“好像是柔软的，担心刮风下雨，没有什么保护它。”……“就想一直这样陪着它，天越来越黑了，就这样靠着，周围很安静”引导她依然很放松，“嗯，然后其实绳子解开时，它在一点点变硬，好像它给自己增加这层外壳，我感觉我一旦离开，会很放心。它可以抵御外界的干扰”……
分析：这次治疗是抑郁恢复的预兆。这是来访者自觉解决问题的一个意象，表明即使抑郁患者也有一个内在强大的自我完善系统。
（1）“被绳子缠绕的大石头”是对第二次治疗中出现的重复梦的症结的解决。这个石头代表她自己，是她自己的心灵结构的表达，她现在终于把大石头上缠绕的绳子解开，把紧缠她自己的纠结解开了，预示着来访者的大部分抑郁症状会好转。
（2）对石头裸露的担心，因为之前一直处于她认为的绳子的保护中，当保护解除，有这种担心是正常的。这时无须处理，之后的意象中她也自动解决了，“然后其实绳子解开时，它在一点点变硬，好像它给自己增加这层外壳，我感觉我一旦离开，会很放心。”这里的“一旦离开，会很放心”，隐含的意思是生活中许多事情，她要不在跟前、不掺和，她也很放心，什么事也没有，这与她石头一般的个性特点一致，实际她不在跟前并没有那么担心。但她一旦参与就得担心，而这些担心就像给石头捆绑绳子一样，是额外的多余的。这表达了她的抑郁状态形成的原因以及解决的办法。待在石头这里担心，“离开”石头就是她的解决办法，所以当她说到“离开”时咨询师可以回应，“那就离开吧”，“就是生活中很多时候我们的担心都是多余的，对这种担心的处理最好的方法就是你现在所做的，离开。”这种处理既鼓励了她的做法，也让她明确了以后遇到担心、纠结时的方法。
3.5 第五次治疗
治疗前一晚来访者打电话，因为是从外地前来治疗，犹豫回家的安排，考虑孩子怎么安置，要不要跟父母说实情，单位领导对自己请假是否有意见等等如何决定。这些犹豫和担心，就像治疗中反复捆绑的大石头一样，印证了来访者在生活中惯用的就是这种思维模式，担心都是额外、多余的，她真正走开其实什么事都没有，之后能前来做治疗就是一个事实的证明。
治疗过程：“梦见一个女的坐在峡谷里，好像有个凸起的圆的石头，她就坐在那，我感觉挺冷的，但那个女的坐在那。我听见水在那滴答滴答的。”……之后画面切换，“这时不知怎么跑到游乐场去了。丢了一个黑色的针织帽子。不知怎么想起黑色针织帽子，热天想起黑色针织帽子，很快对那个人说我的帽子丢了，可能那个人的表情是幸亏及时过来，不然那帽子不知哪里去。”……
分析：
（1）峡谷中坐在很冷的石头上的女人的意象，是她自己的象征，也就是她的本性依然像石头一样，这没有变。但她此时坐在那里已经不再难受了，抑郁的状态已经改善了。
（2）夏天想起差点丢失又复得的黑色针织帽子，帽子可以保暖，但对夏天来说意义就不那么重要了，帽子就像身边亲人的象征一样，与她石头一样的个性一致，亲人对她来说是若有若无的。
3.6 第六次治疗
（睡着）
抑郁的特点是情绪低落、兴趣减退、意志减退，这些特点就像整个人都垮掉了，所有的劲都松懈了。而睡眠意象治疗中的全身放松，放松之后所有的力量沿中轴线汇到头顶，就像鼓劲一样，但这种鼓劲的方式不是意识层次的劝告，而是通过放松的方式把她内在的力量提起来。无论是运动、工作，当决心做什么的时候，都是在放松的状态下开始的，比如跑步起步前首先端起双臂身体向后靠，然后腿部腰部发力前进。睡眠意象治疗中的放松就像起步前的预备一样，放松的时候，全身放松的力量进到头部，大脑的每一个细胞就像被滋养了一样，更安静，更有活力，这就像给她鼓起心劲了一样。所以，如果在这种放松中睡着可以起到提升正气、促进内在的力量的恢复。
3.7第七次治疗
引导放松，出现“很高的玻璃的透明的通道，朝阳吧，朝阳又像夕阳，红彤彤的云。想起自己在路上走，看到别人，就感觉每个人都有依靠，想象自己其实自己也有依靠，突然一刹那觉得自己很强的力量，不管什么都要靠自己。似乎这个想法似曾相识，其实一直有这个想法存在，上学的时候。”
分析：最后一次治疗可以看到来访者已经领悟到了自己有很强的力量，而且这种力量是她从上学时就有的，与第一次治疗里出现的房子里高大的感觉预示的她的高大的志向一致，通过治疗的梳理，她找回了自己的力量。很高的玻璃的透明的通道，太阳，红云，这些意象表明她的心理状态已经回到积极正向性，抑郁已经痊愈。
4 讨论
经过睡眠意象治疗后来访者的情绪和睡眠得到明显改善，治疗中的意象逐渐向积极的方向发展，内在的力量逐渐被领悟和恢复。可见，睡眠意象治疗对抑郁的干预是有效的。
治疗中起效的因素，就来访者自身的而言，首先，她自己想彻底好起来，来访者已经服用了一年多的睡眠药物，不吃药就担心睡不着，情绪经常崩溃，在一个非常信任的心理咨询师那里并没有如愿解决问题，这次远道而来做治疗，镇静催眠药物都忘了带，就像破釜沉舟的决断一样，不想再依赖药物，想彻底好起来。另一方面，从第一次治疗开始，她自己的无意识深处对自我的肯定起了很大的自愈作用。并且，治疗开始就停用安定药物，睡眠仍不断恢复，这些都促进了他对治疗的认可。
就睡眠意象疗法而言，对此抑郁来访者有效的因素有如下几点：
首先，意象中症结的探索和解决。精神分析学派认为当无意识中的症结在意识中被来访者意识到，就会起到治疗的效果。睡眠意象治疗中对无意识的症结的处理是以更巧妙的意象的形式象征出现，象征解决的，在此案例中捆绑大石头的绳子被解开，症结解决，来访者的问题随之改善。
第二，放松过程对睡眠一二期的利用。睡眠本身有调整情绪、恢复体力精力等许多功能[4]，放松过程提升了来访者的正气，在这种放松的感觉里进入睡眠的恍惚，或者直接从恍惚进入深睡眠，会加强睡眠的情绪调整功能。
参考文献:
1.郝伟、陆林主编.精神病学(第8版).北京：人民卫生出版社，2018:105-119.
2.季建林.抗抑郁药物治疗的起效与疗效评价[J].世界临床药物,2012(7):385-387.
3.孙学礼. 抗抑郁药的不良反应[J]. 中华精神科杂志, 2011, 044(001):51.
4.黄席珍. 睡眠的功能及睡眠卫生[J]. 中国全科医学, 2002(03):22-23.
睡眠意象治疗师王红娟简介
王红娟，应用心理硕士，人文地理学硕士，心理咨询师。治愈心理障碍患者400多例。帮助儿童提高注意力，开发潜能等方面取得显著效果。擅长抑郁症、焦虑症、睡眠障碍、急性应激障碍等各种心理障碍的治疗，具有丰富的临床经验。
抑郁与黑狗
精神卫生系列科普动画：抑郁症 视频来源：精神卫生686
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