目录
1、难治性抑郁症概述
2、难治性抑郁症临床识别
3、难治性抑郁症评估及管理
4、难治性抑郁症的治疗原则
5、常用的抗抑郁药物
6、联合用药
7、强化策略
8、抗抑郁剂联用物理治疗
9、抗抑郁剂联用心理治疗
10、综合疗法
2、难治性抑郁症临床识别
（1）识别
如果诊断的抑郁亚型不准确，或者未能足量、足程治疗，或治疗不依从，导致抗抑郁疗效不好，称之为假性难治性抑郁症。
未能足量足程：快代谢或吸收不良导致抗抑郁药血浓度低下，或因不能耐受副作用而过早停药（如老人），或因病人不了解治疗的必要性而服药不依从，导致未能足量足程的治疗。通过测定血药浓度，了解病人副作用和服药史，可阐明未能足量足程治疗的原因。
不同的抑郁亚型：冬季抑郁用光治疗的效果比三环抗抑郁药（TCAs）好，不典型抑郁用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）治疗的效果比TCAs好。经前心境障碍用5-HT能抗抑郁药效果好。
（2）难治性抑郁症的危险因素
①常见的影响治疗效果的因素
❶早期改善不明显，发作时长，既往发作次数多。开始治疗后数周内，患者症状的改善欠佳。抑郁症发作时间越长，特定脑区（如海马）萎缩越严重；长期发作中的认知及行为改变更难恢复到原状态。
❷住院次数多，当前发作严重度。抑郁症谱系的两个极端（极严重，轻微）均可增加治疗应答不佳的风险。严重抑郁与复杂的生物性紊乱有关，而针对轻微抑郁，药物往往难以发挥显著优于安慰剂的疗效。
❸使用抗抑郁药数量多，使用增效药物数量多。童年期不良经历、应激生活事件、躯体疾病。老年、发作时间较长及重大生活事件均可导致TRD。
②抑郁症合并精神科疾病
❶抑郁症合并双相障碍
患者存在未被识别的双相障碍的比例很高；某些双相特征，包括双相障碍家族史阳性。TRD在双相障碍中较重性抑郁障碍（MDD）中更普遍，因而有必要了解患者的阈下躁狂症状。
❷抑郁伴精神病性特征
15%~20%的抑郁症患者伴有精神病性症状，后者既可能与心境协调，也可能与心境不协调。精神病性抑郁在老年患者中较常见，女性及家族史阳性也是高危因素。此外，抑郁伴精神病性症状应注意潜在双相障碍的可能。
❸抑郁伴焦虑
焦虑症状及焦虑障碍（特别是广泛性焦虑障碍）可预测较低的抑郁应答率及缓解率为抑郁转归不良的预测因素。
❹抑郁症合并与强迫相关的精神心理特征或障碍
什么叫做与强迫相关的精神心理特征或障碍？这里指的主要是以下这5种：
强迫型人格特征、强迫型人格改变、强迫症、强迫型人格障碍、以及强迫症伴精神病性症状。如果不进行有效干预，这5个与强迫相关的精神心理特征或障碍一般会按照以上顺序，由轻到重，逐渐演变。其中，强迫型人格特征还算不上是病，只是代表了个体有某种性格特质。但强迫型人格改变、强迫症（精神科的“牛皮癣”）、强迫型人格障碍、以及强迫症伴精神病性症状已经属于精神心理障碍范畴了。
临床研究表明：抑郁症伴发强迫症的发生率约为15%至43%；抑郁症患伴发强迫型人格障碍约为31.7%。反过来，强迫症的患者中，约有1/3合并患有抑郁症。而对广义上“人格改变”的理解（患者有人格异常，但未达到人格障碍的标准，仍有一定的反省能力，较易纠正），患有强迫症、强迫型人格障碍的患者，肯定也经历过强迫型人格改变的阶段。
❺抑郁症共病人格障碍
临床研究发现，约59 %的抑郁症患者合并有人格障碍。其中，最常见的为合并回避型人格障碍（38.4%）、强迫型人格障碍（31.7%）、偏执型人格障碍（19.2%），依赖性人格障碍（18.7%），边缘型人格障碍（15.2%）等等。而且，抑郁症患者中伴有一种人格障碍的为18.9%，伴有两种人格障碍的患者反而更高，达39.8%。
长期以来，我国精神科临床中，人格障碍很少被确认或作出正式诊断。有学者认为有几个原因。其一是由于国内大部分精神科医生、心理学工作者对人格障碍的概念缺乏理解和意识。即使有所理解，大家的理解也不太一致。其二，我国精神障碍诊断标准仍主要采取单轴诊断，不足以使临床医生对人格障碍进行诊断。其三，国内很多精神科医生并不接受多轴诊断，他们认为人格障碍与精神疾病是互相排斥的，不能共存。
临床发现，抑郁症和偏执型人格改变/人格障碍有同一的根源——叠加性的心理创伤。两者同根同源，却有不同的表现，主要是因为在两者的归因模式不同。
内归因这类患者多数受到不良家庭教育的影响，父母长期对其责骂、贬低，多用“笨”“蠢”“像头猪”“一点用都没有”这样的语言进行训斥。潜移默化中，患者会将这些负面的评价进行“内化”，也就是说，他们也会认同父母的这种评价，认为自己无能、无用。遭遇一连串挫折时，他们不断内归因，极力自我否定，这往往会导致抑郁症。
外归因，指责父母，埋怨社会。现在网上的“愤青”和“喷子”也很多，总是将自己的挫折、社会的一些现象归结为人心险恶、社会不公、体制弊病等等，发表非常不理性、又具有煽动性的评论。当抑郁症患者反复接触这些信息时，他们的类似创伤被激活，心里会慢慢接受上述偏激的观念，出现外归因模式。
第一种，患者先以内归因为主，再发展为外归因，抑郁症继发了人格改变/人格障碍。第二种，患者先出现外归因为主，逐渐出现内归因，人格改变/人格障碍继发了抑郁症。第三种，则是内、外归因并存，两种归因模式在同一时期内发展，抑郁症和人格改变/人格障碍的出现并没有太明显的先后顺序。
❻抑郁症合并游戏障碍/成瘾
流行病学调查显示，青少年游戏障碍患病率为1.2%至5.9%，亚洲、欧洲地区国家是高发地区，男性患者的数量约为女性的8倍。临床资料显示，患有游戏障碍的青少年中，有15.1%出现抑郁症状。
抑郁症合并游戏障碍/成瘾，两者共同的致病因素有哪些呢？
在生物因素方面，有的学者认为游戏障碍患者持续玩游戏时，大脑神经中枢高度兴奋，导致体内的神经递质分泌障碍，如5-羟色胺分泌减少，导致神经元兴奋性下降，加重抑郁情绪。在心理因素方面，抑郁症与游戏障碍的患者共同心理特点：低自尊。这可以理解为他们内心比较自卑，面对压力事件时往往显得退缩、自责，容易逃避，躲避社交，在虚拟世界寻找成就感，暂时地摆脱负性情绪。而在社会因素方面，人际关系差，不良的家庭教育方式与抑郁症和游戏障碍都密切相关。专制型教育方式的家庭青少年更容易发展为抑郁症和游戏障碍。
❼抑郁症合并进食障碍
抑郁症的心理根源是叠加性的心理创伤，无论是厌食症、贪食症（“食物成瘾”food addiction）、还是暴食障碍，其形成的背后也有大量的叠加性的心理创伤，另外还有部分病理性的正性情绪体验。其中，叠加性的心理创伤很可能是外界对于患者外貌的嘲笑、贬低；还有其它创伤事件导致的长期的情绪压抑、低落、缺乏有效的、健康的压力释放方式。而病理性的正性情绪体验则包括患者减重后，受到外界的夸奖、注意和羡慕；享受美食时的愉悦、兴奋感受，强化了节食动机；还可能有幼年时期在进食方面受到来自身边大人对进食的过度鼓励和夸奖，他们在很小的时候，就在进食中感受到了强烈的愉悦感，形成频繁的进食冲动。从这个角度看，抑郁症和进食障碍的心理社会根源是一致的——都是病理性记忆，都以叠加性的心理创伤为主。
因此，临床心理干预是建立信任之后，利用深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）精准化地定位症状背后的病理性记忆，然后高效修复，效果往往非常显著。
❽抑郁症合并性心理障碍
抑郁症可能有性取向方面的疑惑，怀疑或认为自己是同性恋或双性恋。有的则可能有性别认同方面的困惑，甚至有变性的想法，引发了“性别烦躁”，也就是以前俗称的易性症。
而另一部分患者可能有与性心理相关的成瘾行为，比如恋物成瘾、恋足成瘾、偷窥成瘾、手淫成瘾、摩擦成瘾，甚至是恋童成瘾。以上的困惑或行为有的已经达到精神心理障碍的地步，性心理障碍与抑郁症互相恶性循环。引起了患者及其父母的严重焦虑，甚至引发家庭冲突，这也会大大地阻碍抑郁症的康复。
❾抑郁症合并躯体形式障碍
有很多抑郁症患者除了有明显的情绪症状之外，还有躯体化症状，尤其是中度到重度抑郁发作的患者。常见的躯体化症状有肠胃道不适，便秘、女性经期紊乱、头痛、躯体疼痛、心慌、胸闷、恶心、喉咙有堵塞感、味觉失调等等。
抑郁症患者躯体化症状或症状群的发生率约66%至93%。有半数以上的患者存在4到5种以上的躯体化症状，大多数患者感到躯体化症状的严重度属于中重度。
❿抑郁症合并校园恐惧症。
这种症状常见于儿童、青少年抑郁症患者。他们的情绪症状达到了抑郁症诊断水平，而且尤其害怕上学。一上学就头疼、恶心、呕吐、胃痛、呼吸困难、胸闷。再严重的话，有的患者一听到上学就心慌、头晕；到达学校门口时、或者坐在教室里时，表现得歇斯底里，甚至出现惊恐发作，脸色发青、难以呼吸、晕厥在地，需紧急救治！
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