玫瑰痤疮指南更新，这些要点要掌握！

*仅供医学专业人士阅读参考

最新的玫瑰痤疮指南，都说了些什么？

我们知道，玫瑰痤疮是一种常见的慢性炎症性皮肤病，疾病负担重、治疗挑战大、国内外皮肤科医生普遍很关注此病。

随着玫瑰痤疮研究证据的增加，近期，德国学者联合多个学术机构在2013年的指南基础上做了大量修订，发布了2022年玫瑰痤疮的最新指南。

图1. 玫瑰痤疮指南（指南截图）

这次都有哪些要点更新？皮肤科医生如何应用在临床实践中？今天，我们就对此指南作简要梳理。

总的治疗思路

首先，指南在结论部分简明扼要地指出了最基本的几条治疗思路，即：

• 避免玫瑰痤疮的触发因素；

• 最主流、最重要的外用药物是甲硝唑、壬二酸和伊维菌素；

• 对症治疗持续性面中部红斑时，可外用血管收缩剂溴莫尼定或羟甲唑啉；

• 难治性或严重的丘疹脓疱型玫瑰痤疮推荐选择系统治疗，尤其是低剂量多西环素，另可选择低剂量异维A酸；

• 眼部玫瑰痤疮需注意眼睑周围卫生；局部治疗推荐用环孢素滴眼液、阿奇霉素、伊维菌素或甲硝唑。

治疗流程

在正文开端，指南贴心地用图表的方式总结了玫瑰痤疮的治疗方案。现翻译、整理如下。

从表中可以看出，一般治疗是基础治疗，适用于绝大多数患者，这包括患者教育、避免促发因素、防晒、皮肤护理、医患关系、互助小组、必要时心理咨询/治疗等。

除此之外，不同类型、不同严重程度的患者，则需要进行个体化治疗。必要时，还需要外用药物和系统治疗联合，或者药物治疗与物理治疗联合。

下面，我们将分别梳理指南中讨论到的各种药物治疗要点，供临床参考。

一般治疗

外部因素可明显加重玫瑰痤疮，因此有必要告知患者尽量避免潜在的触发因素。

就群体角度而言，玫瑰痤疮的潜在触发因素种类很多，发生率由高到低分别有紫外线照射、情绪压力、炎热气候、风、剧烈运动、饮酒（取决于酒精浓度）、热水澡、极寒天气、辛辣食物、湿度改变、冷热更替、部分化妆品和护肤品、热蒸汽等等。这些触发因素可能通过多种细胞激活介导后续生理生化反应。

举例来说，患者需要严格防晒，一方面是避免阳光直射，另一方面是外出做好硬防晒和涂抹广谱防晒霜，保护皮肤和眼睛。

饮食方面，指南建议避免食用会导致发汗、血管扩张或面部潮红的食物，如酒精、辛辣食物、非常热的食物或饮料。

局部治疗

局部治疗是很重要的治疗环节，适用于红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮、轻中度丘疹脓疱型玫瑰痤疮，亦可与其他治疗联合用于重度或难治性玫瑰痤疮。

其中，随机对照试验分别证实了0.75%甲硝唑制剂、15%壬二酸凝胶、0.33%溴莫尼定凝胶和1%伊维菌素乳膏均有疗效。具体选择需要参考患者意愿、疾病分型、起病急缓等因素。

开始治疗前，医生有必要告知患者下列信息：

• 具体用药频率，用药前去除遮饰性化妆品；

• 容易引起面部皮肤高敏反应或刺激的因素；

• 用药疗程，通常数周至数月；

• 治疗目标——症状消失；

• 疾病为慢性病程，可能需要长期治疗或维持治疗；

• 已知的促发因素，例如紫外线照射、热刺激、饮酒、辛辣饮食；

• 疾病有多种类型，且可能转换为别的亚型。

1）甲硝唑

甲硝唑有抗炎、免疫抑制、抗寄生虫和抗氧化作用，是全球治疗玫瑰痤疮最常用的外用药物。指南比较推荐每日2次。剂型间似乎差别不大，这包括凝胶、乳膏、乳液和微乳剂。外用副作用较少，最常见的是局部皮肤干燥、红斑、烧灼或刺痛。

2）壬二酸

壬二酸是一种天然二羧酸，有抗菌、抗炎和调节角化的作用。一般推荐使用15%制剂（而非20%制剂），每日2次，主要用于丘疹脓疱型玫瑰痤疮，但对玫瑰痤疮诱发的红斑也有轻微疗效。最常见的副作用是轻中度和暂时性的烧灼感、刺痛和瘙痒。

3）伊维菌素

伊维菌素有抗寄生虫、抗炎作用。每日仅用1次，特别适用于伴丘疹和脓疱的玫瑰痤疮。亦可与低剂量（40mg/d）多西环素联用治疗重度玫瑰痤疮。

4）溴莫尼定和羟甲唑啉

二者属血管收缩剂，兼有抗炎作用，可对症用于持续性面中部红斑，以提高患者的生活质量。潜在副作用有局部红斑、瘙痒、烧灼感和潮红（症状加重）。

5）其他

其他有潜在应用价值但证据还不充分的外用药物包括米诺环素、扑灭司林、克林霉素、外用维A酸类、外用维A酸类和过氧化苯甲酰，这里就不再详述。

需要注意的是，由于玫瑰痤疮患者的皮肤通常非常敏感，易受激惹，除了药物成分外，外用药物的各种基质和其他成分也可能显著影响药物的耐受性和疗效。

同时，清洁剂（肥皂、香皂、合成洗涤剂）和护肤品（日霜、晚霜、保湿霜或防晒霜）应用不当时也会产生负面影响。

系统治疗

对于难治性和/或重度的丘疹脓疱性玫瑰痤疮，指南建议进行系统治疗，但对红斑和血管扩张的效果较差。

1）四环素类药物

目前最常用的药物是四环素类药物，特别是多西环素。

指南称，目前唯一获批的系统治疗药物是40mg装的多西环素，此为有抗炎作用的亚抗菌剂量，包括了30mg普通的多西环素以及10mg的缓释型多西环素。当然，普通的剂型也可以考虑使用，剂量可以用到每日100~200mg。

多西环素和米诺环素的疗效相似，其生物利用度均高于四环素，建议随餐服用以减少胃肠道副作用。

安全性方面，米诺环素可能低于多西环素。这是因为前者可能出现皮肤、牙齿色素沉着，且有可能出现罕见但严重的副作用，如药物性红斑狼疮和高敏反应综合征，因此米诺环素的获益-风险比更低。

2）异维A酸

可考虑口服低剂量异维A酸（0.1~0.3 mg/kg）治疗玫瑰痤疮。

低剂量异维A酸副作用更少，且可显著减少丘疹、脓疱和红斑，亦可缓解鼻赘和眼部症状，其中红斑的肉眼改善效果可能不明显（容易被药物引发的皮炎和干燥所掩盖）。与抗生素相比，异维A酸起效可能会较慢。

需要注意的是，异维A酸不能与四环素类药物联用，且女性患者治疗期间需要严格避孕（注：停药1月内亦如此）。

3）β受体阻滞剂

以卡维地洛为代表的β受体阻滞剂或可用于玫瑰痤疮的持续性红斑和潮红，包括因焦虑和心动过速而加重的潮红。卡维地洛主要有血管收缩作用，同时还有额外的抗氧化和抗炎作用。

不过，由于证据有限，目前尚不足以让指南作强力推荐。

4）其他药物

特殊情况下（如在四环素类药物不耐受、有常规药物使用禁忌）可以使用大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素和阿奇霉素。

这些抗生素的循证医学证据不太充分，使用需慎重。其中，阿奇霉素和克拉霉素在化学结构上比“老的”红霉素更稳定，耐受性更好。红霉素胃肠道副作用发生率高，更不建议常规使用。

此外，少数研究还提示甲硝唑、复方新诺明、克林霉素、氯霉素和氨苄西林有一定疗效。但证据很有限，日常应限制这类药物的应用。

总结

本文重点梳理了玫瑰痤疮最新指南的治疗要点，尤其是药物治疗方面。

限于篇幅，眼部玫瑰痤疮、赘疣型玫瑰痤疮以及光电治疗等内容没有详述，感兴趣的同行可以查阅原始指南作进一步了解。

参考文献：

[1]Clanner-Engelshofen BM, Bernhard D, Dargatz S, et al. S2k guideline: Rosacea. J Dtsch Dermatol Ges. 2022. Epub ahead of print. 

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/ddg.14849

本文来源：医学界皮肤频道