——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读
Hey guys，今天咱们要来说的又是肉毒毒素注射后的面部白斑案例。笔者曾经给大家科普过几例。2013年，Khan, T等报道了一例肉毒毒素注射后出现面部发红发白的求美者，这是一位32岁的高加索人妇女，2周前注射了Dysport后，前额出现这种“白色斑块”，与其余面部的潮红色形成了强烈的对比。
Hey guys，今天咱们要来说的又是肉毒毒素注射后的面部白斑案例。笔者曾经给大家科普过几例。2013年，Khan, T等报道了一例肉毒毒素注射后出现面部发红发白的求美者，这是一位32岁的高加索人妇女，2周前注射了Dysport后，前额出现这种“白色斑块”，与其余面部的潮红色形成了强烈的对比。
图：Khan, T的病例
今天这例则更加离谱。
个案报告
一名38岁的高加索男子来到作者的门诊，他的前额和脸颊有2年的面部苍白病史(图1)。三年前，求美者在这些受影响的区域接受了肉毒毒素注射。这些面部白斑会出现在压力、体力活动、出汗或头部运动后，通常在正常放松状态下不可见。病变在其他方面是无症状的，与疼痛或感觉问题无关。求美者的出汗不受影响。在注射和病变发展之间有一段时间的延迟。关于注射的具体细节(肉毒毒素品牌名称、持续时间、剂量、注射部位等，求美者无法提供。求美者否认在其他部位进行过漂白等美妆项目；在出现症状之前，他没有接受任何进一步的注射、美容干预、感染或面部创伤。求美者无相关病史(尤其是血管异常)，且未服用任何药物。
图1：a右脸颊侧视图，在相当充血的背景上显示白色斑疹；b前视图显示求美者低头几次后的前额。
讨论
肉毒毒素是一个非常常见的美容注射产品。肉毒毒素是一种由细菌产生的强效神经毒素，该神经毒素结合胆碱能神经末梢上的受体，并通过突触前囊泡引起乙酰胆碱释放的可逆抑制。
已报告了许多域肉毒毒素注射相关不良事件，其中大多数发生在治疗后几天内，取决于注射部位和给药剂量。这些包括局部反应，如注射部位的发红、肿胀、血肿形成和疼痛。在不太常见的情况下，可能会出现过敏反应、感染、发烧和其他流感样症状。其他神经系统副作用，如感觉减退、感觉异常、复视以及内斜视已有描述。
面部苍白的特征是红斑背景上的白色斑块。面部苍白的主要原因是医源性的，包括注射病变内类固醇、局部麻醉剂和化妆品填充剂(有时会导致血管内注射)以及局部应用类固醇或拟交感神经药（如溴莫尼定）。在儿科人群中，鉴别诊断包括面部雷诺氏病和血管畸形。 | |
有趣的是，肉毒毒素可以减少皮肤潮红，因此被用于治疗弗雷氏综合征，以及对酒渣鼻所致中面部红斑的治疗。 | |
肉毒毒素注射相关面部白斑的确切病理生理学仍然未知。皮肤血管舒张依赖于不同的递质，最重要的是乙酰胆碱，其从突触小泡的胞吐作用被肉毒毒素抑制。而面部白斑主要在对血管舒张的需求增加的长时间体力活动阶段显著。 |
图：另一位肉毒毒素注射部位出现白斑的求美者
凯洛格等人检查了不同条件下的皮肤血管传导性，包括胆碱能神经阻滞和热应激。他们表明用肉毒毒素选择性突触前胆碱能神经阻滞影响对高温的主动血管舒张反应。此外，包括前列腺素、内皮衍生超极化因子和一氧化氮在内的其他共递质也与血管舒张有关。而肉毒毒素抑制具有血管舒张作用的炎症介质如P物质和降钙素基因相关肽的释放。
大多数报告的肉毒毒素注射相关面部苍白病例主要都是涉及年轻人(< 40岁)。沃伦等人假设这种人口统计学特征是由于年轻人群锻炼更多，因此需要更多的乙酰胆碱，导致面部苍白更频繁地出现。 | |
随着肉毒毒素或局部麻醉剂(有或没有肾上腺素)的作用逐渐消失，面部白斑通常会自发消退。即使在动脉内注射局部麻醉剂的情况下，这种面部白斑似乎也是可以自愈的。就我们的求美者而言，在体力活动期间持续数年的面部白斑是不寻常的。我们假设求美者体内的肉毒毒素破坏了血管舒张机制，或者乙酰胆碱受体可能被下调。目前还没有记录在案的病因治疗方法。 |
结论
面部白斑是肉毒毒素注射后罕见的不良事件，病因不明。已经假设发生了对肉毒毒素注射的麻痹性血管反应。为了进一步阐明它的潜在病理生理学，包括更多基础科学和转化研究在内的额外研究是必要的。这种神经皮肤现象通常是可以自愈的，但在本例患者中，它可以持续更长的时间。总之，皮肤科医生应该熟悉肉毒素注射的这种罕见但显著的副作用，以充分建议求美者。
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参考文献
1. Mitri F, Kälber KA, Enk AH, Toberer F. Persistent Facial Blanching after Botulinum Toxin Injection. Case Rep Dermatol. 2022 Aug 31;14(2):253-256. doi: 10.1159/000525937. PMID: 36158853; PMCID: PMC9459515.
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