探讨整形外科手术中肾上腺素使用的最大剂量

肾上腺素与利多卡因或布比卡因等局部麻醉药混合后可通过收缩血管，增加局部麻醉药最大安全剂量，同时减少出血，因此常用于整形外科手术。肾上腺素-局部麻醉药组合的药物代谢动力学已经得到深入研究，帮助制定局部麻醉药最大使用剂量指南。然而，局部麻醉药有中毒风险，并且刺激运动神经时阻碍冲动传导，这在周围神经手术中尤为重要。

近日在线发表于《整形与重建外科》（Plastic and Reconstructive Surgery）杂志上一篇文献表明，作为一种替代方法，单独使用肾上腺素（皮下注射肾上腺素）可用于减少出血，以及减少手术部位充血，所以广泛应用于整形外科手术，包括周围神经手术、体型雕塑塑手术、局部麻醉下完成的美容手术以及儿童颅面部手术等。在这一观点下，作者对现有文献中关于皮下注射肾上腺素最大剂量的研究进行了回顾，并进一步研究以指导肾上腺素最大使用剂量。文献报道称“过量使用肾上腺素会对患者生理机能有系统性影响，包括心率加快、心脏指数增加，以及平均动脉压和全身血管阻力指数下降等，这对有高危心血管疾病患者来说有重要影响。因此，尽管增加肾上腺素注射剂量会有利，但是整形外科医师保守采用肾上腺素最大剂量。

如何使用肾上腺素？

那么该如何使用肾上腺素呢？在针对不同浓度肾上腺素的血管收缩作用的研究中，几乎都是采用肾上腺素与局部麻醉剂相结合的方式进行。Kinsella等人也发现了文献中的这一空白，他们分析了102例接受腭成形术的患者，使用了局部肾上腺素（无局部麻醉药）浸润，最高剂量10 μg/kg间隔30分钟用药一次，没有发现不稳定心动过速或高血压现象。无独有偶，Swan等人在他们腭部整形手术中心，术中常规使用1∶100000的浓度剂量（相当于8 um/kg）肾上腺素与2 mg/kg剂量的左布比卡因混合，患者的心率、收缩压或舒张压没有因为使用肾上腺素而产生不良反应。

使用多大浓度的肾上腺素效果最佳？

Kim等人的回顾分析表明，与稀释的肾上腺素浓度相比，浓度在1∶50000和1∶400000之间的肾上腺素提供的血管收缩效果更好。如果进一步稀释肾上腺素，其起效和达到血清浓度峰值的时间就会推迟，而且其作用时间也会缩短。仅使用利多卡因时，麻醉持续时间与利多卡因的浓度成反比缩短；当利多卡因与肾上腺素一起使用时，麻醉持续时间会与利多卡因浓度成比例地延长。在软组织中注射速度较慢的情况下，利多卡因的最大安全剂量约为3 mg/kg，与肾上腺素混合后利多卡因的最大安全剂量为7 mg/kg。利多卡因具有抗心律失常的作用，因此可以保护心肌，这也是利多卡因混合肾上腺素用于全身麻醉的理论基础。在整形外科手术中，为减少术中出血，需进行肾上腺素-利多卡因溶液的皮下注射。

鉴于普通肾上腺素（皮下注射肾上腺素）在各种外科手术中的使用频率和潜在益处，这一领域缺乏文献分析，值得进一步调查研究。解决这一问题的第一步是通过对使用肾上腺素而未见血流动力学并发症的临床病例进行全面回顾，建立一个参考范围。其次，在进行人体试验之前，应使用小型和大型动物模型来建立初步的给药剂量指南。虽然开展这一基础研究和临床试验具有挑战性，且相关费用成本较大，但作者认为这方面的知识缺口对于整形外科医师、研究人员和培训人员来说是值得的。

各位整形医师对此问题的临床经验是什么？欢迎大家在评论区留言讨论~

专家观点

胡晓根主任医师：肾上腺素与利多卡因等局部麻醉药混合后可通过收缩血管，增加局部麻醉药最大安全剂量，同时减少出血，因此广泛应用于美容整形外科手术。过量使用肾上腺素会对患者生理机能有重要影响，包括心率加快、心脏指数增加，以及平均动脉压和全身血管阻力指数下降等，这对有高危心血管疾病患者来说增加手术风险。目前，使用肾上腺素最大安全剂量研究目前处于空白，文献报道利多卡因最大安全剂量约为3 mg/kg，与肾上腺素混合后应用利多卡因最大安全剂量为7 mg/kg，单独使用肾上腺素最高剂量10 μg/kg间隔30分钟用药一次，没有发现心动过速或高血压现象。总之，肾上腺素最大安全剂量参考范围仍然悬而未决，有待进一步研究。

专家简介

胡晓根主任医师

胡晓根，医学博士，主任医师，现就职于国家卫健委直属中日友好医院美容整形外科，曾承担眼部美容整形和面部年轻化国家级继续教育项目负责人多年，任中华医学会整形外科分会学组委员，中国美容整形医师协会美容与再生分会理事，中国美容整形医师协会内窥镜分会委员，《中华整形外科杂志》编委、《临床外科杂志》编委等。在国内外期刊先后发表专业学术论文40余篇，主持或参与包括国家自然科学基金等科研项目多项。

参考文献：

1. Kinsella CR, Castillo N, Naran S, et al. Intraoperative high-dose epinephrine infiltration in cleft palate repair. J Craniofac Surg.2014;25:140–142.

2. Swan MC, Thorburn G, Sommerlad BC, et al. Intraoperative high-dose epinephrine infiltration in cleft palate repair. J Craniofac Surg. 2014;25:1934.

3. Kim H, Hwang K, Yun SM, et al. Usage of epinephrine mixed with lidocaine in plastic surgery. J Craniofac Surg. 2020;31:791–793.