肩峰形态结构与肩峰撞击综合征

一、引言

肩峰撞击综合征（SIS）是导致肩部疼痛的一种常见疾病，有研究者认为其病因为：肩峰下表面存在骨赘，肩袖和肱骨头反复撞击，喙肱韧带受到撞击和拉伸所致^[1]。有研究调查证实，在当地病例中，因为解剖学因素（肩峰形状结构）引起的肩峰下撞击综合征，占以肩关节疼痛为主诉总病例的约60%^[2]，说明肩峰形状结构对于肩峰撞击综合征来说有很大影响。

二、肩胛骨形态结构检测-X线片

1. 基本原理：通过发射X射线透过不同部位的人体组织，然后在探测器上的相应位置被接收。通过分析探测器上的结果，我们就能获得对应人体部位的内部信息。

2. 肩胛骨的正、侧位片：人体肩胛平面与冠状面呈现40-50°的夹角，为了能够清晰地显示出肩峰的形态（肩峰下表面的光滑度、是否有骨赘、肩峰下间隙的大小），常采用肩胛骨侧位X线片（如下图1a）来观察肩峰下的形态，为肩峰撞击综合征提供有力的诊断证据。

而肩胛骨正位X线片（如下图1b）主要起鉴别诊断的作用，了解盂肱间隙、关节盂周围骨赘、肩锁关节等情况，排除其他病症。

图1. 肩胛骨线片投射位置示意图，a肩胛骨侧位片；b肩胛骨正位片

三、肩峰形态与肩峰撞击综合征

肩峰形态与肩峰撞击综合征的关系到底是怎样的，顾延^[3]等人对64例肩峰撞击综合征患者的75个患肩进行了研究。

1. X线片检查：他们根据患者在肩胛骨侧位X线片所显示的形态，将肩峰大致分为三类，如下图2。

图2，SIS患者拍摄出的肩胛骨侧位片

a：Ⅰ型肩峰-肩峰平直，下缘光整；

b：Ⅱ型肩峰-肩峰呈弧形，凸面向上；

c：Ⅲ型肩峰-肩峰尖端呈勾状，下表面有骨赘。

结果发现，在64例病例的75患肩中，Ⅰ型肩峰占总肩数的13.3%，Ⅱ型肩峰占22.7%，Ⅲ型肩峰占64%。

2. 利多卡因试验

对所有患肩注射利多卡因，注射后30min内复查Neer撞击实验，疼痛消失或明显缓解为利多卡因试验阳性，疼痛无缓解或加重为利多卡因试验阴性。

试验结果：Ⅰ型肩峰中，试验的阳性率为44.4%，Ⅱ型肩峰中，阳性率为53.3%，Ⅲ型肩峰中，阳性率为84.4%。

利多卡因试验是将局部麻药利多卡因直接注射到肩峰下间隙，对肩峰下间隙内的滑囊炎症、肩袖炎症等有暂时的止痛作用。

虽然利多卡因试验阳性不一定表明肯定是肩峰撞击综合征，因为肩峰下间隙内有其他病变时也可以产生阳性结果。但是肩峰撞击综合征患者绝大多数都会产生阳性结果，而且利多卡因实验阴性说明肩部病变不在肩峰下间隙内，可以排除掉肩部疼痛患者中非肩峰撞击综合征因素。

3. Neer撞击试验

患者可以采取站位、坐位，检查者站在患者患侧侧方。先抓住患侧手臂内旋，然后在肩胛面内将患者手臂完全上抬。如果患者出现肩关节处疼痛，测试为阳性。

肩关节内旋，是有目的的将肱骨大结节移至肩峰下间隙的位置，再上抬就能够更强烈的刺激肩峰下间隙内的软组织。如果软组织存在损伤，挤压就能够诱发出疼痛。

四、肩峰撞击综合征的诊断

对于肩峰形态结构对诊断肩峰撞击综合征的意义一直存在争议。

- A观点：不论原因或结果，肩峰形态（肩峰下骨赘）是诊断肩峰撞击综合征的重要依据^[4]，甚至肩峰形态异常首要的解决办法就是手术。

- B观点：肩峰下骨赘不完全和撞击有关，两者不呈平行关系，所以肩峰异常只能作为一种提示而非重要依据。要诊断肩峰撞击综合征需要确定的诱发因素-肩峰下的撞击，还需要确定撞击后的组织发生了改变。需要进行MR、关节镜手术、动态X线透视等^[5]。

总结以上本文认为，肩关节疼痛、Neer撞击实验、X线片检查肩峰形态、利多卡因实验四项指标联合起来就可以诊断肩峰撞击综合征。肩部疼痛是肩峰撞击综合征的必然结果；而撞击实验是在模拟肩峰下撞击的动作；利多卡因实验在于排除掉非肩峰下间隙病因的情况；X线片检查到肩峰下间隙异常可进一步证明肩峰下间隙的问题。