克罗恩病史患者
诊断为“中性粒细胞性皮肤病”。附上临床图片，病变是 BADAS（肠相关性皮肤病 - 关节炎综合征）的典型病变 - 直径为 3-10 毫米且边界模糊的红点。认为中性粒细胞性皮肤病有很多重叠，有时很难找到正确的术语。这种情况也很容易被标记为sweet 综合症。然而，考虑到克罗恩病的病史和临床，更喜欢这里的 BADAS。经典的 PNGD 应该有更多的胶原蛋白变性和肉芽肿外观，但同样，它更像是一个谱系。此外，狼疮和 RA 是与 PNGD 更常见的关联。应该注意的是，BADAS 可能在组织病理学上有非特异性表现，有时甚至模仿角质下脓疱 肠相关性皮肤病-关节炎综合征的非典型组织病理学：病例报告 和临床病理相关性在这里至关重要。这个特殊的病人过去有过这种类似的皮疹，但没有任何后果。
类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis, RA)
中性粒细胞/肉芽肿性皮肤表现：
类风湿结节（Rheumatoid nodules）
栅栏状嗜中性肉芽肿性皮炎 (Palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis, PNGD)
间质性肉芽肿性皮炎（Interstitial granulomatous dermatitis，IGD）
类风湿性嗜中性皮肤炎 (Rheumatoid neutrophilic dermatitis, RND)
Sweet 综合征
浅表性溃疡性类风湿性坏死（Superficial ulcerating rheumatoid necrobiosis，SURN）
肠相关性皮肤病-关节炎综合征的非典型组织病理学：病例报告
摘要：肠相关性皮肤病-关节炎综合征 (BADAS) 的特征是发热、寒战和流感样症状的前驱症状，随后出现皮疹、肌痛和多关节痛。该综合征最初是在空肠回肠旁路手术减肥后描述的。BADAS 中存在的皮肤病变的组织病理学在文献中描述为与 Sweet 综合征相同。我们介绍了一名患者，其临床病史和体格检查与 BADAS 的诊断一致。在这种情况下，皮肤病理学显示一个大的角质下脓疱，没有明显的真皮中性粒细胞浸润。组织学鉴别包括角质下脓疱性皮肤病、大疱性脓疱病或 IgA 天疱疮。BADAS 的组织学可能不一定与 Sweet 综合征完全相同，临床表现本身在诊断中起着重要作用。BADAS 的正确诊断可以避免大量的实验室检查，并可以在这种慢性病中进行更有效的症状管理。
介绍：在20世纪60年代、70年代和80年代，肠相关皮肤病-关节炎综合征（BADAS）被描述为高达20%的患者因病态肥胖症行空肠回肠旁路手术。虽然这一手术已被胃旁路术所取代，但这一经典的综合征仍未根除。最初名为肠旁路综合征，最早由伊利于1980年描述。在接受过小胃和 Roux-en-Y 空肠切除术、回肠袋吻合术、空肠绕道术、回结肠绕道术、胆胰分流术、Billroth II 的患者中已有报道胃切除术，以及患有胃结石、乙状结肠狭窄 、克罗恩病和溃疡性结肠炎 的憩室炎患者。肠相关性皮肤病-关节炎综合征通常包括发热、寒战和流感样症状的前驱症状，然后在接下来的 12 至 36 小时内出现肌痛、多关节痛和特征性炎症性皮疹。实验室研究通常在正常范围内 。最初的胃肠道手术后症状可能在数天至数年内出现，并且症状复杂可能是自限性的或慢性的和复发的。目前的教科书将BADAS的组织病理学描述为与Sweet综合征相同。我们提出一例BADAS表现为角质下脓疱性皮肤病的组织病理学特征。
案例报告
一名 59 岁女性因过去 15 年反复发作的皮疹就诊于我们的办公室。她在就诊前 17 年接受了 Roux-en-Y 旁路手术。她说，在皮损出现前 1 至 2 天，她会出现轻度发烧和双侧掌指关节和近端指间关节的关节炎。皮损表现为红色丘疹和带有红斑晕的水疱脓疱，比躯干更集中在她的手臂和腿部（图 1 和 2）。病变的多次培养呈阴性。病变本身相对无症状，仅引起轻微不适，尽管病变的出现使患者有些痛苦。每次她的疾病发作时，关节痛都变得越来越痛苦。皮疹会在大约 1 至 2 周内消退而不会留下后遗症。当皮损出现时，她的工作主管担心这是一种传染性疾病，会影响她在新生儿重症监护室担任护士的工作。她没有服用任何药物，而且她过去的病史很重要，因为她在访问我们的诊所之前接受了 17 年的肠旁路手术。
图 1. 下肢的水疱脓疱
图 2. 图 1 中皮肤病变的特写
患者的临床病史和体格检查符合 BADAS 的诊断，并在下肢进行了一个小水泡脓疱的穿刺活检。组织病理学显示一个大的角膜下脓疱，没有嗜中性粒细胞的皮肤浸润。过碘酸-希夫、过碘酸-希夫消化、Fite 和抗酸杆菌染色未能证明任何微生物（图 3 和 4）。患者接受了短期全身性皮质类固醇治疗，皮肤损伤和全身症状得到缓解。她每天两次服用甲硝唑 500 毫克以防止发作，但未能进行随访。
图 3. 无明显真皮中性粒细胞浸润的角质下脓疱 (H&E x200 )
图 4. 角质下脓疱视图 (H&E x500)
讨论
中性粒细胞性皮肤病
肠相关性皮肤病-关节炎综合征属于非感染性中性粒细胞皮肤病，在组织病理学上不会引起血管壁破坏。该类别包括 Sweet 综合征、坏疽性脓皮病、Behçet 病、类风湿性中性粒细胞性皮肤病、家族性地中海热和中性粒细胞外分泌汗腺炎 。传统上，皮肤病中的中性粒细胞浸润模式有助于分化。
临床表现
皮肤病变通常表现为直径 3 至 10 毫米的红斑斑，并在随后的 1 至 2 天内发展为丘疹、水疱，然后是 2 至 4 毫米的脓疱。病变是无菌的和喷发通常集中在上肢和躯干，2-8天整体持久复发大约每1〜6周。皮疹可能存在于从斑疹到脓疱的任何阶段，可能是瘙痒、疼痛或完全无症状。在临床和组织学上，病变可能难以与淋球菌败血症区分开来 。
在 BADAS 中，关节痛不会产生影像学改变或畸形。多关节发作性关节疼痛持续数天至数周，主要影响小外周关节，如手指和手腕。已有多肌痛伴腱鞘炎的报道 。
实验室调查
类风湿因子、抗核抗体、免疫球蛋白和尿酸的实验室评估通常在正常范围内。在有症状的一些患者中发现血清中存在冷球蛋白 。
皮肤病理学
在组织学上，BADAS 已被描述为与 Sweet 综合征（急性发热性皮肤病）相同 ，一种成熟的中性粒细胞浸润真皮并伴有乳头状真皮水肿 。BADAS 的特点是不会导致脉管破坏。在活检中，血管是通畅的，没有纤维蛋白样坏死或梗塞的证据，早期报告表明这些发现已在后来的文献中被驳回 。这将 BADAS 与白细胞碎裂性血管炎区分开来。此外，多种染色技术证实不存在微生物 。
几项研究表明，皮肤病变的组织病理学在时间上取决于疾病进展 。Ely 详细阐述了 BADAS 中随着皮肤病变从斑疹进展到脓疱的组织学变化模式。黄斑期产生血管周围单核细胞浸润；丘疹期产生乳头状和网状真皮水肿。前者中性粒细胞集中于真皮小静脉，后者则弥漫性存在于真皮中。在较老的丘疹和水泡中，中性粒细胞浸润更密集，包含核碎片和少量嗜酸性粒细胞。真皮乳头层的大量水肿导致水泡形成，而中性粒细胞碎片通过表皮排出会导致脓疱 。
发病
这种综合征的发病机制尚不清楚。从理论上讲，手术后盲袢或患病肠段中细菌的过度生长会导致炎症和对细菌抗原的免疫反应的形成 。免疫复合物可能随后进入循环并沉积在靶组织中 。有人提出，这会在皮肤和关节中产生炎症反应，导致 BADAS 的特征性症状。盲肠袢中大量微生物的发现、补体和细菌抗体的冷沉淀、免疫复合物、对抗生素的反应以及旁路逆转后的完全消退都支持了这一点 。在一些患者中，化脓性链球菌的皮肤测试单独能够重现或加剧 BADAS（流感样前驱症状、关节痛和皮肤病变）的完整临床表现。阳性皮肤测试部位的组织病理学与该综合征中自然发生的皮肤损伤相同。尽管尚未从旁路肠道培养出 A 组链球菌，但有人认为这些细菌的肽聚糖抗原与许多其他细菌相同，并负责免疫反应 。
治疗
四环素和甲硝唑已用于治疗 BADAS 患者，但结果不一致。此外，非甾体抗炎药可缓解关节痛，每日泼尼松可控制症状。然而，必须考虑这些疗法的副作用。对大多数接受手术的患者而言，逆转搭桥术是治愈性的。在没有进行肠道旁路手术的患者中，潜在胃肠道疾病的治疗有助于缓解 。
结论
我们提出了一个案例，其中 BADAS 的组织学显示角质下脓疱，没有明显的真皮中性粒细胞浸润。组织病理学提示的鉴别诊断是角质下脓疱性皮肤病（Sneddon-Wilkinson 病）、大疱性脓疱病或 IgA 天疱疮。角质下脓疱性皮肤病是躯干和四肢近端无菌性弛缓性脓疱的慢性复发性皮疹，有利于擦伤区。这种疾病在其他方面是无症状的，并且与 BADAS 中经典描述的全身症状无关。大疱性脓疱疮主要影响幼儿，由充满液体的无痛瘙痒性水疱组成，金黄色葡萄球菌从中可以经常被分离。在 IgA 天疱疮中，针对表皮中桥粒蛋白的免疫球蛋白 A 抗体会导致表皮内起泡。全身症状并不常见。这些实体中没有一个与我们患者的表现在临床上一致。
这个案例说明 BADAS 并没有随着广泛用于病态肥胖的空肠回肠旁路手术的停止而消失或变得过时，但近年来在皮肤病和关节炎疾病的鉴别诊断中可能被忽略了。考虑到 1970 年代和 1980 年代每年进行 10,000 到 20,000 次肠绕道手术，20%的患者在手术后会出现皮肤病后遗症，很有可能由于医生意识的下降，这种综合征现在只是诊断不足。
BADAS 的组织学不一定与 Sweet综合征相同。在患者有明显的胃肠手术史或疾病史的情况下，完整的临床表现可能足以区分这两种综合征。目前，Sweet 综合征主要是一种排除性诊断。当皮肤和血液培养呈阴性时，BADAS的正确诊断可防止患者接受一系列不必要的实验室检查，寻找感染性病因，并允许更有效和快速的症状管理。对BADAS患者的准确诊断无疑将引起医学界对这一被忽视的综合征的关注，并有助于缓解慢性复发性疾病，这可能导致未确诊患者的沮丧情绪。
参考文献Dermatol Online J. 2009 Mar 15;15(3):3.
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