2022-1-19病例

126-TTF-1阳性的SMARCA4/BRG1缺陷性肺腺癌

SMARCA4/BRG1缺陷肺腺癌(SD-LUAD)被认为是一种独特的亚型，基于其临床、形态学和免疫表型属性的细微差异。我们在此提出一个SD-LUAD与甲状腺转录因子1(TTF1)在形态异质性肺腺癌中的表达。分化较好的区域TTF1表达保留，低分化肿瘤TTF1表达缺失，BRG1经常缺失。

54岁男性，长期吸烟，40年，有呼吸困难和咯血。常规实验室检查均在正常范围内。胸片显示左肺肺门旁区域有一个大的圆形肿块，纵隔变宽。

图1正电子发射断层扫描、计算机断层扫描（PET-CT）图像。(A)最大强度投影。（B、C）轴向计算机断层扫描技术。(D，E)融合的氟脱氧葡萄糖PET-CT轴向图像显示左肺中央病变伴纵隔淋巴结和骨病变。

图2该病例的组织病理学表现。(A)显示两条穿刺组织：一条具有紧凑的形态，具有小梁和流产的筛状模式（左），另一个由于丰富的细胞质而更加松散和粉红色（右）。(B)低倍视野为较好的分化区域（形态紧凑），肿瘤细胞呈腺泡和流产筛状排列。(C)肿瘤细胞位于分化程度较好的区域，肿瘤细胞分布均匀，嗜酸性胞浆较少，核浆比例较高。(D)低分化区（松散区），肿瘤细胞显示丰富的空泡状细胞质、多形性细胞核和间质炎。(E)小分化区域的肿瘤细胞显示丰富的嗜酸性细胞浆、囊泡状多形性核和中性粒细胞增多，间质富含炎症细胞。

图3免疫组化的代表性图像。分化区较好的肿瘤细胞(A)，肿瘤细胞(B)中细胞角蛋白(CK)表达，肿瘤细胞(C)中BRG1缺失，分化区(D)的肿瘤细胞中甲状腺转录因子1(TTF1)表达。差分化区(E)的肿瘤细胞在肿瘤细胞中CK表达较弱(F)。肿瘤细胞中BRG1缺失(G)和肿瘤细胞中TTF1缺失(H)显示出分化不良。

讨论

文献描述了SD-LUAD的不同形态，包括实体腺癌、大细胞癌、肝样、横纹肌样、梭形和印戒细胞，以及炎症间质、水肿、坏死和活跃的有丝分裂相。只有少数病例具有腺泡/乳头状形态的。有报道SD-LUAD对TTF1通常为阴性。Herpel等人描述了相反的观察结果。如Agaimy等人。TTF1表达完整的分别占20%和10%。本病例肿瘤形态异质，TTF1表达异质，但BRG1弥漫性缺失。尽管BRG1具有典型的腺癌形态，但鉴于其他区域SD-LUAD的形态学迹象，我们研究了BRG1的免疫表达。

SD-LUAD在H-PAR 1中有不同的表达，在SD-TS中更常表达干细胞标记物。我们的病例揭示了肺腺癌的动态和进化的基因事件。在本例中，TTF1仅由分化较好的成分表达，BRG1在这两个区域均缺失。更好分化成分中BRG1的缺失与我们的假设一致，即BRG1缺失是主要事件，最终下调了TTF1的转录，反映为低分化区TTF1的缺失，提示SMARCA4突变是驱动突变。在本病例中，观察到SALL4在分化程度较低的区域表达异常，而SOX2和SOX11在分化程度较高的区域表达异常，这很难解释。然而，它清楚地揭示了肿瘤发生的进化途径，SMARCA4蛋白丢失是主要的致癌事件。染色质的持续重塑导致许多基因和蛋白质表达的增加和减少，在本例中表现为SALL4、SOX2和SOX11的异常和异质性表达。Rekhtman等人还提出，SMARCA4缺陷型胸部肉瘤确实是与吸烟相关的未分化或去分化肺癌。在本例中，IHC模拟正在进行的持续重塑，因此随着时间的推移，腺癌可能去分化为肉瘤。

由于几乎不明确的形态，需要减少IHC，推动快速进展的独特生物学，以及缺乏可操作的驱动突变，该实体需要与其他肺腺癌分离，以便可以更详尽地研究，以开发一种基因组导向的治疗。然而，由于一些SDLUAD可能表达TTF1，这一任务变得更加困难，这一发现开启了一个问题，即是否所有非小细胞肺癌都应该评估SMARCA4/BRG1蛋白的表达。

J Pathol Transl Med. 2022 Jan;56(1):53-56.doi: 10.4132/jptm.2021.09.16. Epub 2021 Nov 16.

127-一名17岁女性左侧额叶增强性强，范围广的肿瘤。NGS检测到MN1突变。诊断？

如何根据形态学本身区分星形母细胞瘤和室管膜瘤？

这并不总是容易的，但星形母细胞瘤往往有异型细胞和清晰的细胞边界，而室管膜瘤应显示更长、更薄的神经胶质突起，明显聚集在小血管上。顺便说一句，甲基化分析证实本例为星形母细胞瘤。

诊断：星形母细胞瘤，MN1变异。

128-在息肉中区分假浸润癌和浸润癌是很困难的。这是一个花哨但直截了当的例子，其主要特征被标记。

129-临床上有嗜酸性胃肠炎、十二指肠活检的青年

130-52岁男性酒精性肝硬化患者2.2cm大小的肝脏肿块。肝脏局灶性结节样增生结节。

形态与FNH相似，但发生在慢性肝病（如肝硬化）和血管疾病中。多结节样表现伴多发纤维间隔。异常厚壁血管结构。在大体检查中似乎很好地限定了范围，但在微观检查中通常很难描绘边缘。注意：背景肝硬化+结节的血管化。影像学表现可能包括肝癌。

这是一张更高倍镜的MAG照片。核仁较明显，但仍在正常范围内，N：C比值较低。

肝局灶性结节性增生 (focal nodular hyperplasia,FNH)是少见的良性肿瘤，恶变及出血率低，患病人群多是30岁-50岁左右女性，直径大多数都小于5厘米，其边界较为清晰，无包膜。

FNH在病理方面主要分典型（Classic)占80%和不典型(Nonclassic)占20%，典型病理特点主要是中央星状瘢痕，畸形厚壁血管及毛细血管增生，无包膜，分界清晰，肝窦扩张及肝隙周围纤维；不典型FNH主要包括毛细血管扩张型（Telangiectatic FNH）、伴肝细胞不典型增生型(FNH with cytologic atypia)以及增生及腺瘤样混合型（mixed hyperplastic and adenomatous FNH） 病理特点主要是没有明显分叶改变，也没有明显中心瘢痕和纤维隔离，而有些结节中有较大的发育不良的肝细胞。

131-一位70岁男子的1厘米右膝结节。

含“铜币”的着色芽生菌病(Chromoblastomycosis),是一组暗色真菌引起的一种慢性肉芽肿性真菌病。患者常有外伤史，病原菌经外伤后的皮肤进入体内，皮损多表现为疣状斑块、结节、瘢痕，痂壳等。该病病程较长，多迁延不愈，最后形成瘢痕挛缩导致关节畸形、骨关节炎、骨质破坏等继发损害。

132-AIN2-3/HSIL和性传播的直肠炎(可能是衣原体)是相当壮观的。幸运的是，这些东西可以固定(直肠)和管理(鳞状病变)。

133-松果体是一个被遗忘的内分泌器官。寻找松果体细胞与细胞质颗粒(褪黑素及其前体5-羟色胺)和钙化。