1016-皮肤
诊断：NTRK融合黑色素瘤NTRK-Fusions Melanoma
神经营养性酪氨酸受体激酶（NTRK）基因融合涉及NTRK1，NTRK2或NTRK3，是多种成人和儿童肿瘤的致癌驱动因素。NTRK3基因融合是近年来的研究热点，已发现多种融合形式，例如KHDRBS1-NTRK3、ETV6-NTRK3和PRPSAP1-NTRK3等。在常见的肺癌、肠癌和黑色素瘤等实体瘤类型中，NTRK融合的发生率小于5％。然而在一些罕见的肿瘤中，例如分泌型乳腺癌、唾液腺腺癌和婴儿型纤维肉瘤，NTRK融合的发生率甚至可高达90％以上。
神经营养原肌球蛋白受体酪氨酸激酶 (NTRK) 受体信号通路和抑制剂。配体神经生长因子 (NGF)、脑源性神经营养因子 (BDNF)、神经营养因子 3 (NT-3) 和 NT-4 与其受体结合，即 NTRK1（原肌球蛋白受体激酶 A 或 TrkA）、NTRK2（原肌球蛋白受体激酶 B 或 TrkB）和 NTRK3（原肌球蛋白受体激酶 C 或 TrkC）。这些受体受共同受体 p75 神经营养因子受体（p75 NTR）。配体与受体的结合促进了受体的二聚化及其随后的细胞内磷酸化。几个信号级联进一步被激活——磷脂酶 Cγ (PLC-γ)、丝裂原活化蛋白激酶 (MAPK) 和磷酸肌醇 3-激酶 (PI3K)——并且正在趋同于促肿瘤细胞过程，例如增殖、存活入侵或差异化。由NTRK改变（融合或点突变）诱导的 NTRK 信号通路过度激活可以通过使用 NTRK 拮抗剂（例如，ANA-12 和 cyclotraxin B）或小分子酪氨酸激酶抑制剂（例如，larotrectinib 和 entrectinib）来克服. 目前，临床上仅使用小分子酪氨酸激酶抑制剂。
NTRK-融合 的原发性和转移性黑色素瘤
摘要：
已在黑素细胞痣和黑色素瘤中鉴定出许多致癌驱动突变，但易位也在肿瘤发生中发挥作用并为恶性病变提供潜在的治疗靶点。各种易位，例如涉及间变性淋巴瘤激酶 ( ALK )、NTRK1和NTRK3的易位已在 spitzoid 黑素细胞肿瘤中报告，导致激酶融合蛋白导致免疫组织化学可检测到 ALK 或 NTRK 表达。我们之前报道过 ALK 表达可以在非 spitzoid 原发性和转移性皮肤黑色素瘤中发现。在这项研究中，我们报告成人的非 spitzoid 转移性黑色素瘤也可能含有NTRK融合，并且可以在这些肿瘤中通过免疫组织化学检测到 NTRK 表达。在通过下一代测序分析的 751 个黑色素瘤中，4 个转移性黑色素瘤被鉴定为NTRK融合，三个涉及NTRK1，一个涉及NTRK2。他们发生在三名女性和一名男性身上。两个相应的原发性肿瘤来自躯干，一个来自四肢，一个肿瘤出现在肛门皮肤。一个原发性肿瘤表现出浅表扩散黑色素瘤的特征，三个是结节性黑色素瘤。所有肿瘤的细胞学特征是存在大的上皮样黑色素细胞。所有肿瘤均与抗 Trk 抗体发生免疫反应。二代测序记录了NTRK1融合伙伴包括TRIM63、DDR2和GON4L。一个肿瘤含有NTRK2-TRAF2融合。因此，我们的研究结果表明，NTRK激酶融合可以发生在成人的非 spitzoid 转移性黑色素瘤中。这些肿瘤中存在NTRK家族融合可能为一小部分转移性黑色素瘤患者提供治疗机会。
已在黑色素瘤中发现了几种驱动突变。针对皮肤黑色素瘤提出了四种主要的突变类型：突变型BRAF、RAS、NF1和三野生型 (WT) 肿瘤 。后一组包括具有不常见分子畸变的黑色素瘤，例如KIT 、GNA11和GNAQ 的突变，或BRAF 和RAF1 的基因组重排）。除了突变，黑色素瘤的发病机制还受到其他事件的影响，包括但不限于 DNA 拷贝数变化 、易位 、DNA 甲基化 和替代转录起始 。
关于黑素细胞肿瘤的基因组重排，从 spitzoid 肿瘤的研究中学到了很多东西 。这种黑色素细胞肿瘤亚类中最常见的异常类型涉及各种受体酪氨酸激酶，包括ALK、ROS1、NTRK1、NTRK3、RET或MET，以及丝氨酸-苏氨酸激酶BRAF 。重排将这些信号蛋白的激酶结构域与广泛的融合伙伴联系起来，从而产生高度表达的激酶活性蛋白。由此产生的嵌合蛋白刺激多种致癌信号通路并促进肿瘤的发生和进展。
最近对黑色素瘤中可能的类似基因组重排的搜索导致发现了一种新的ALK同种型 。该转录物从ALK内含子 19中的从头替代转录起始 (ATI) 位点表达，因此被命名为ALK ATI。ALK ATI表达的黑色素瘤通过 ALK 免疫组织化学染色呈阳性。在大量原发性和转移性黑色素瘤中，很少发现 ALK 免疫反应性，如果存在，则与ALK易位无关，但与截短的 ALK ATI同种型有关。尽管如此，对于少数肿瘤表达 ALK 的患者，它可能提供独特的治疗机会。
所有四种具有记录的 NTRK基因融合的转移性肿瘤（表格1) 无色素并表现出上皮样细胞特征 (图1,2)。转移部位包括淋巴结、皮肤、结肠和十二指肠。所有转移性肿瘤对 NTRK 均具有免疫反应性。在对 20 个缺乏NTRK重排的转移性黑色素瘤病灶的单独分析中，未发现 NTRK 的免疫反应性。
图1.真皮层转移性黑色素瘤(病例1)。A:真皮层存在无色素性肿瘤。B:肿瘤由上皮样黑色素细胞组成。C:肿瘤细胞对NTRK有免疫反应。
图2.淋巴结转移性黑色素瘤(病例2)。A:无色素性黑色素瘤主要位于淋巴结的外围。B:肿瘤细胞表现为上皮样细胞特征。C:肿瘤细胞对NTRK有免疫反应。
图3.原发性肛周黑色素瘤(病例2)。A:肿瘤轮廓。B:上皮内黑色素瘤以pageto样扩散为特征，覆盖着由大片上皮样细胞构成的侵袭性黑色素瘤。C:侵袭性肿瘤外周原位黑色素瘤呈现明显的pageto样扩散，并有色素沉着。D:原位黑色素瘤对NTRK有免疫反应。
图4.A:原发性结节性黑色素瘤轮廓(病例3)。B:肿瘤由大型无色素性上皮样黑色素细胞组成。
讨论
虽然早期原发性皮肤黑色素瘤可通过手术治愈，但区域转移患者的预后较差，远处转移患者的生存率历来较差。然而，免疫疗法的最新进展和选择性激酶抑制剂的开发 为晚期转移性黑色素瘤患者的治疗提供了新的机会。肿瘤携带激活BRAFV600突变的患者实现了改善的总生存期和持久反应 。NRAS 和KIT 改变的目标是比较成功的。
虽然BRAF、NRAS和NF1的突变是黑色素瘤中最常见的改变，但已经确定了一些不太常见的基因组畸变，这也可能提供新的治疗机会 。新靶点的确定不断增加癌症患者的治疗选择 。我们最近在黑色素瘤和其他癌症类型中发现了一种新的ALK受体酪氨酸激酶同种型，并报道了一名携带这种同种型的患者对克唑替尼有短暂的临床益处 。
在这项研究中，我们试图确定黑色素瘤中NTRK家族重排和表达的频率。回顾 751 名患者黑色素瘤的 NGS 数据，我们发现了四个具有 NTRK 融合的转移性病变。三个来自皮肤原发性肿瘤，一个来自黏膜/黏膜旁原发性肿瘤。
根据我们的队列，转移性非肢端皮肤黑色素瘤中NTRK重排的频率约为 0.8% (3/395) 和粘膜/粘膜旁黑色素瘤中的 0.9% (1/113)。这低于先前发现的 603 个黑色素瘤系列中 ALK (2.3%) 的表达率 。然而，与黑色素瘤中的 ALK 表达（与 ALK 同种型的存在相关）相反，NTRK 表达与激酶融合的存在相关。值得注意的是，两个NTRK融合与其他推定的驱动因素（NF1和NRAS）。虽然这一观察结果使人们认为一些黑色素瘤可能含有多种驱动因素，但在已知驱动突变的情况下，涉及NTRK的基因改变可能对肿瘤生长并不重要，仅反映“乘客”畸变。尽管如此，共存的遗传异常，无论是在肿瘤内还是细胞内水平，都可能对靶向单一驱动改变的治疗效果产生影响，如先前在其他肿瘤和相关基因中观察到的那样。
NTRK1或NTRK2位于组成型表达启动子下游的融合的存在解释了 NTRK 在黑色素瘤中的同源表达，如通过免疫组织化学检测。这与 ALK 形成对比，后者倾向于表现出从局灶性和弱到强和扩散的异质 ALK 免疫反应性，可能与 ALK ATI表达的表观遗传调控有关。
NTRK 包含一个原肌球蛋白受体激酶家族 。成员包括三种跨膜蛋白，称为 Trk A、B 和 C 受体。相应的基因分别是NTRK1、NTRK2和NTRK3。这些受体在神经元组织的发育和功能中发挥重要作用 。NTRK1基因位于染色体1q21-q22。NTRK2基因位于 9q21.33 。基因融合代表了涉及NTRK的主要分子畸变在肿瘤发生中，并且已在不同组织学表型的各种恶性肿瘤中发现，包括许多不同的上皮恶性肿瘤以及胶质母细胞瘤、肉瘤和所谓的 spitzoid 黑色素瘤 。先前报道的与 spitzoid 黑素细胞肿瘤相关的NTRK融合类型包括LMNA-NTRK1和TP53-NTRK1，以及ETV6-NTRK3、MYO5A-NTRK3和MYH9-NTRK3 。
关于这一系列的原发性黑色素瘤的组织病理学特征，它们都没有表现出Spitz痣样特征或与已改变的预先存在的痣有关。因此，我们的观察结果表明，黑素细胞肿瘤中的NTRK融合并不是 Spitz 肿瘤所独有的，也可以与成人型非 spitzoid 黑色素瘤相关。
然而，最重要的是，使用 NGS 和免疫组织化学可以在一小部分皮肤黑色素瘤中发现NTRK重排和 NTRK 蛋白表达这一事实与临床护理相关。靶向 NTRK 和 NTRK 融合代表了癌症治疗的一个有希望的新机会 。最近，NTRK 抑制剂 larotrectinib 在 NTRK 家族融合的肿瘤中表现出 78% 的客观反应率，无论组织学如何。鉴于这种功效，值得对被诊断患有转移性黑色素瘤的患者的肿瘤进行 NTRK 融合检测，这些肿瘤来源于皮肤和粘膜旁原发部位。IHC 是筛选此类 NTRK 激酶融合的有效方法。因此，这为病理学家提供了另一个机会来帮助他们的临床同事和患者寻找个性化的癌症治疗方案。
参考文献
Primary and metastatic melanoma with NTRK-Fusions.Am J Surg Pathol. 2018 August ; 42(8): 1052–1058. doi:10.1097/PAS.0000000000001070.
Spitz黑色素瘤（Spitzmelanoma）
1. Spitz样黑色素细胞肿瘤（Spitzoid melanocytic neoplasm）：形态学特殊的谱系：Spitz痣、非典型Spitz肿瘤、Spitz黑色素瘤
.由大的上皮样和（或）梭形细胞组成，并具有特殊的组织学结构（如可见到Kamino小体等）
.由于特殊的临床表现、组织病理学特点和基因改变而引起诊断上的混淆，是黑色素细胞肿瘤病理诊断的难点
.组织学特征仍然是良恶性鉴别诊断的主要依据，同时必须进行密切的临床病理联系，必要时辅助分子检测
2. 非典型Spitz肿瘤（atypical Spitz tumor，AST）具有部分组织学或细胞学非典型性，但又不足以诊断为恶性；
.与Spitz黑色素瘤的鉴别，但有时两者的鉴别非常困难，即使综合组织病理学和分子检测也很难给出明确的结论，对于这样的病例可在病理报告中进行备注，并与临床医师讨论以期给出恰当的处理方案
3. Spitz肿瘤的分子遗传学研究进展
.HRAS突变
.激酶的融合（ALK1、NTRK1、ROS1、BRAF等）
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