1159-肿块，腹部
上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤Epithelioid inflammatory myofibroblastic sarcoma
2011年，Marino-Enriquez等对11例具有上皮样形态的IMT，从临床特点、免疫组化、分子病理特点、生物学行为进行深入探讨，提出“上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤(EIMS)”的名称。
EIMS 是炎性肌纤维母细胞瘤 ( inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)的特殊亚型,临床上具有 高侵袭性。虽为同一瘤谱，但 EIMS 与 IMT 在临床 病理学上存在一定的差异性。
IMT 是一种比较少见的发生于儿 童和青少年的间叶源性肿瘤。临床行为通常比较惰 性,但有时预后较差。多发生于肺、肠系膜、大网膜 和腹膜后,临床起病隐匿,症状多与肿瘤发生部位相 关。与 IMT 类似，EIMS 也好发于腹腔,特别是肠系 膜和大网膜,少数病例可发生于肺。
组织学特征 EIMS 以圆形至上皮样肿瘤细胞 为特征,间质常伴水肿或黏液样变性。IMT 由增生 的胖梭形纤维母细胞/ 肌纤维母细胞组成,间质中的 炎症细胞多为淋巴细胞和浆细胞,而 EIMS 中的炎 症细胞多以中性粒细胞为主。IMT 病变内除梭形细 胞外,可出现不规则形、多变形或奇异形细胞,可有 不同程度的异型性和核分裂,部分区域可见坏死。一般来说,肿瘤大小、核分裂活性、坏死以及核异型 性通常不影响患者预后,但 ALK 阳性患者往往具有 很高的复发危险。
EIMS诊断要点: (1)圆形至上皮样的肿瘤细胞;(2)丰富的黏液样基质和炎细胞浸润;(3)免疫组化标记 ALK 阳性,呈核膜染色模式;(4)检测出 RANBP2-ALK 融合基因。
EIMS通常阳性表达vimentin和desmin；而EMA、CD99、CD30、SMA的表达情况不一致。
EMIS阳性表达WT-1和D2-40。可能成为该肿瘤的潜在标记物，但是不表达Calretenin和CK5／6等间皮细胞其他标记物。
目前已发现ALK基因融合方式有15种, 在EIMS中已经报道3种，RANBP2-ALK最常见，其次为RRBPl-ALK、EML4-ALK融合。
ALK的伙伴基因包括NPM、TPM3、TPM4、CLTC、RANBP2、CARS、ATIC、SEC31L1、EML4、TFG、LMNA、FN1、PPFIBP2、DCTN1和RRBP1已被报道 。特定的 ALK 伴侣与 IMT 的形态或预后之间的关系仍然未知。
肿瘤具有明显的圆形、上皮样细胞 和显著的核异型性,往往需要除外其它相关肿瘤后 才能做出 EIMS 的诊断。主要包括：
(1) ALK 阳性间变性大细 胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL):常 见的结外部位包括皮肤、骨、软组织等,肠道和中枢 神经系统罕见。瘤细胞胞质丰富,多个核可呈花环 状排列,类似 R-S 细胞,大细胞胞核内可有多个嗜碱 性核仁,肉瘤样型可出现梭形细胞分化。免疫组化 标记除 ALK 及 EMA 阳性外,CD30、CD3 及细胞毒性 相关抗原亦阳性,但无 SMA 和 desmin 阳性以及典型 的 ALK 核膜表达模式。
(2)横纹肌肉瘤:实性腺泡状横纹肌肉瘤可有 ALK 阳性，但通常肿瘤细胞比较 一致, 胞 质 少, 缺 乏 黏 液 样 基 质 和 炎 细 胞 浸 润, MyoD1 阳性有助于诊断。
(3)黏液纤维肉瘤:高度恶 性的黏液纤维肉瘤大部分由致密的梭形细胞和多形 性细胞组成，核分裂象易见，但在局部区域仍可见低 度恶性成分,并见移行。上皮样黏液纤维肉瘤由交 替分布的细胞稀疏区和密集区组成,除梭形细胞外, 还可见上皮样瘤细胞以及病理性核分裂。但均未见 炎细胞浸润,免疫组化标记 ALK 阴性。
(4)滤泡树突细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma, FDCS): 结外型 FDCS 主要见于肝、脾、扁桃体、小肠及其系 膜等部位,肿瘤呈特征性的双相型细胞形态，由梭形 至卵圆形的瘤细胞和混杂的大量小淋巴细胞组成, 有时可见席纹状和同心圆样排列结构。炎性假瘤样 FDCS 瘤细胞可呈 R-S 细胞样,背景为大量淋巴浆细 胞。肿瘤细胞 CD21、CD23 和 CD35 呈阳性,SMA 及 ALK 呈阴性。
(5) 去分化脂肪肉瘤:去分化成分可 类似炎症性肌纤维母细胞肿瘤,特别表现为炎症型 恶性纤维组织细胞瘤时。免疫组化标记 MDM2 细胞 核阳性,未见 ALK 核膜阳性,广泛取材发现高分化 脂肪肉瘤区域或典型的显著异型区域时,可做出去 分化脂肪肉瘤的诊断。
(6)胃肠道外胃肠道间质瘤: 瘤细胞表达 CD34、CD117 等。
RANBP-ALK 融合基因在 EIMS 的肿瘤生长过程中起关键作用，目前，对于复发性或侵袭性 IMT 和 EIMS 尚无标准疗法，但对于携带ALK基因重排的患者，建议使用间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 酪氨酸激酶抑制剂 (TKI)。
肿瘤的大体检查显示附有回肠段的肿块及其切面（比例尺 = 9 cm）。
肿瘤的组织病理学检查。A – 中度细胞性肿瘤，中间有小血管（H&E，x100）；B – 具有中等嗜酸性细胞质和椭圆形至梭形核的肿瘤细胞（H&E，x200）；C – 粘液样区域伴有轻度淋巴浆细胞炎性浸润（H&E，x200）；D – 具有明显核仁和少量双核形式的肿瘤细胞的上皮样至圆形细胞形态（H&E，x400）。
免疫组织化学。A – 显示 ALK 核膜阳性的肿瘤细胞（插图）（x400）；B – 弥漫性Desmin阳性 (x400); C – SMA 阳性 (x400); D – 局灶CD30 阳性 (x200)。
EIMS 通常表现出以下常见的组织形态学和免疫组化特征：i) 圆形至上皮样肿瘤细胞，有散在的炎性浸润，ii) 丰富的粘液样基质，iii) ALK（核膜）和结蛋白（细胞质、弥漫性和强）的表达。此外，它还可以显示 SMA、CD30、CD68 和细胞角蛋白的可变表达。 EIMS 可能显示核膜染色模式或细胞质阳性，并伴有 ALK 的局灶性核周加重模式。
ALCL 中报道过。上皮样 GIST 对 CD117、DOG1、CD34 对 ALK 染色呈阴性。C-Kit 和血小板衍生生长因子-α 的突变也存在于 GIST 中。ELMS 通常表现出更高的细胞性和多形性。此外，它通常缺乏广泛的粘液样背景、炎症浸润和 ALK 表达。肺泡 RMS 的实性变体通常是 ALK 阳性；然而，它缺乏纤维血管基质并形成具有可变横纹肌细胞分化的圆形细胞。Myogenin 和 MyoD 1对其诊断具有高度特异性和敏感性。LGFMS 显示温和的梭形细胞，具有螺旋状生长模式和弓形血管，混合胶原和粘液样基质。LGFMS 对 MUC4 和 EMA、局灶性 SMA 和Desmin阳性，但不表达 ALK。MM中CK5和calretinin阳性，而ALK和desmin不存在。
1160-软组织
丛状纤维组织细胞瘤Plexiform fibrohistocytic tumor
真皮或皮下、丛状或多结节性纤维组织细胞和破骨细胞样巨细胞增生伴慢性炎症浸润
.深部真皮或皮下肿瘤，放射状延伸至骨骼肌或脂肪组织
.覆盖的表皮和真皮通常是正常的
.纤维组织细胞丛状或多结节性增生，异型性极小，加上破骨细胞样巨细胞和慢性炎症浸润
.结节或簇以典型的丛状排列相互连接
.显著扩张的血管；比 MFH 更硬化
.常有出血和含铁血黄素
.10 - 20% 的血管侵犯
.通常为 0 - 2 MF / 10 HPF，无坏死
.亚型是纤维组织细胞（组织细胞样细胞和巨细胞）、成纤维细胞（成纤维细胞样细胞）和混合
免疫组化阳性：Vimentin、CD68（巨细胞和单核组织细胞样细胞）、SMA（成纤维细胞样细胞）
1161-手指
手指纤维骨性假瘤Fibroosseous pseudotumor of the digit
纤维骨性假瘤是一种罕见的实体，由 Dupree 和 Enzinger 于 1986 年首次描述 。尽管具有局部侵袭性，但它是一种良性肿瘤，累及四肢的真皮和皮下组织 。由于其罕见、侵袭性、非特异性临床表现和模棱两可的组织病理学表现，以前曾被误诊为恶性病变，如骨肉瘤，导致不必要的根治性治疗 。对可疑结节应格外重视，组织病理学检查确认后慎重决定是否进行根治性治疗。
诊断纤维骨性假瘤的关键点 ：(一) 真皮和皮下组织受累，无肌肉；（二）局部侵袭性强，无恶性潜能；（三）梭形成纤维细胞增殖有不同程度的异型性；(四) 没有软骨；（五）类骨质形成，有不完全或完全分区现象；(VI)可能的骨膜反应。
手指纤维骨性假瘤 (FOPD) 是一种罕见的皮下组织良性病变，通常发生在年轻成年女性近节指骨的骨旁部位。病变的特点是成纤维细胞增殖和骨样组织形成。FOPD 通常表现为局部近端结节，主要好发女性。完全手术切除后，病变预后良好，复发率极低，无恶变报道。尽管它是良性的，但在快速生长的情况下，这种病变可能会被误认为是恶性肿瘤，例如骨骼外或骨旁骨肉瘤。FOPD 的病因尚不清楚。
最重要的鉴别诊断是骨外骨肉瘤;这种快速的生长引起了临床对恶性肿瘤的强烈怀疑。一个主要的定义特征，但不是具体的，是患者的年龄提出。FOPD通常好发20 - 30岁的年轻人;相反，骨外骨肉瘤很少见于年龄<35岁的患者，此外，骨外骨肉瘤很少发生手指。组织学上，其特征为肿瘤性骨样基质和核异型性。
其他主要鉴别诊断包括骨化性肌炎、奇异性骨旁骨软骨瘤增生 (BPOP) 和甲下外生骨疣。骨化性肌炎的临床和组织学特征与 FPOD 相似。一些研究人员认为 FOPD 和骨化性肌炎属于同一疾病谱，但它们发生在不同的位置。骨化性肌炎更常见于年轻男性，通常发生在创伤后；此外，它通常存在于软组织深处。此外，骨化性肌炎的组织病理学特征为具有成纤维细胞组织核心或基部和骨组织表面边缘的分区模式。然而，磁共振成像评估通常更好地显示骨化出现之前的分区模式。BPOP 与 FOPD 类似，在手的指端比在脚的更近端出现。然而，在放射学评估中，观察到 BPOP 通过茎和软骨帽的病理证明附着在骨骼上。FOPD 被认为是一种骨外病变，通常缺乏软骨中间体。甲下外生骨疣在临床和组织病理学上与 FOPD 相似，除了存在与底层骨骼的连接（放射学评估）和软骨帽的存在（组织学评估）。
联系客服
