摘要
精母细胞肿瘤(ST)占睾丸生殖细胞肿瘤的1%。这是一种预后良好的惰性肿瘤。在大约6%的STs中，肉瘤样去分化可能发生，预示着一种侵略性的行为，并代表了一个重要的诊断挑战，可能导致其误诊。在此，我们报告了一例肉瘤样精母细胞肿瘤患者的临床病理特征，该患者最初诊断为混合性生殖细胞瘤，因肺转移瘤主要由横纹肌肉瘤成分组成而被转到我们的机构。本病例报告说明了认识到这一实体的重要性，以充分管理这些病人。
睾丸肿瘤是一种罕见的肿瘤，仅占男性所有肿瘤的1%。大多数被归类为生殖细胞肿瘤。世界卫生组织(世卫组织)将生殖细胞肿瘤细分为来源于原位或非原位生殖细胞瘤。后者包括精母细胞肿瘤瘤(以前称为精母细胞精原细胞瘤)。
精母细胞肿瘤，尽管以前与经典精原细胞瘤相关，但现在被证实是一种临床和病理上不同的实体，与精原细胞瘤或来源于原位生殖细胞瘤(GCNIS来源)的其它生殖细胞肿瘤无关。
精母细胞肿瘤占所有生殖细胞肿瘤的1-2%。通常，它发生在50-60岁之间，具有惰性的过程和良好的预后。大约6%的STs发生肉瘤样去分化，增加了转移的风险并恶化了预后。
我们报告一例肉瘤样精母细胞肿瘤患者，表现为睾丸巨大肿块和多发性肺转移，最初被误诊为混合性生殖细胞肿瘤。因此，我们强调正确诊断对患者治疗和随访的重要性。
一名46岁男子提出一个缓慢增长的无痛性和扩大的右睾丸肿块。没有相关的个人或家庭病史。最初的组织学诊断是混合生殖细胞肿瘤，包括精原细胞瘤、卵黄囊瘤和畸胎瘤。
为了进行分期，进行了胸腹盆腔CT检查，发现双侧肺部多发性肿块，大小可达3 cm，纵隔淋巴结肿大。
在我们的研究机构中，对睾丸切除术后的切片进行了审查，显示出一种独特的精母细胞肿瘤，由具有大细胞、中间细胞和小淋巴细胞样细胞的实性和假腺区组成，SALL4和KIT阳性，PLAP和CD30阴性(图1).未发现原位生殖细胞瘤形成。此外，还观察到高级别肉瘤成分，由多形性和梭形细胞组成，有些还具有横纹肌样特征，DES、MYOD1、MYOG和SALL4呈局灶阳性(图2).最终诊断为精母细胞肿瘤伴横纹肌肉瘤样分化。同时，进行了肺活检，显示生殖细胞肿瘤转移几乎完全由横纹肌母细胞成分组成，具有DES、MYOG和MYOD1的强阳性和局灶性SALL4表达(图3)
图1.睾丸肉瘤样精母细胞肿瘤。左侧(*)为两个并列的精母细胞肿瘤区域，右侧(+ ) (A)为肉瘤样成分。典型的精母细胞肿瘤表现为弥漫至多结节的生长模式，伴有假腺区和间质水肿(B)。高倍镜显示多形性细胞群，由基于细胞大小和染色质的三种不同细胞类型组成(C)。SALL4在精母细胞肿瘤(D)和KIT (E)中呈强阳性和弥漫阳性。角蛋白呈阴性(F)。
图2.睾丸肉瘤样精母细胞肿瘤。上皮样和多形性细胞的实性和弥漫性区域(A)，以及具有梭形细胞的束状区域(B)和局灶性横纹肌样形态(C)。SALL4 (D)和KIT (E)在肉瘤样成分中呈局灶性弱阳性。DES (F)、MYOD1 (G)和MYOG的集中表达出现在具有横纹肌样特征的区域。
图3.肺转移性生殖细胞肿瘤伴横纹肌母细胞分化。上皮样至横纹肌样肿瘤浸润肺泡腔(A)。免疫组织化学染色显示角蛋白AE1/AE3 (B)为阴性，DES (C)、MYOG (D)和MYOD1 (E)为阳性。在SALL4 (F)中观察到局部阳性。
患者接受了4个周期的VIP化疗(依托泊苷+顺铂+异环磷酰胺)，显示出对肺部病变的良好反应，但对淋巴结转移没有反应。治疗三个月后，他出现了神经症状，并发现了中枢神经系统转移。开始进行全脑放射治疗，但患者死于感染和呼吸系统并发症。
讨论：
Masson于1946年首次描述了精母细胞肿瘤占所有生殖细胞肿瘤的1-2%。与其他生殖细胞肿瘤不同，它通常发生在中老年人，正如我们的患者一样，尽管据报道它发生在从19岁到92岁的广泛年龄段。
这些肿瘤被认为来源于分化程度更高的生殖细胞，如精母细胞和精原细胞。从基因上来说，扩增DMRT1染色体9p上的基因在精母细胞肿瘤中很常见，但在GCNIS衍生的肿瘤中常见的染色体12p扩增并不存在。然而，有报道称间变性转化的精母细胞肿瘤为阳性。据推测，年龄相关基因的突变，如FGFR3和HRAS，可能促进肿瘤发展。
它通常是一种惰性肿瘤。患者通常表现为睾丸肿块缓慢增长。它不常发生于青春期前的患者，隐睾不是一个危险因素。此外，它没有卵巢，不像其他肿瘤，如精原细胞瘤。它通常是单侧的，轻微倾向于发生在右侧睾丸，尽管有双侧的报道，通常是异时性的。肿瘤标记物，如β-HCG和AFP通常是正常的，尽管一些病例报告发现LDH和/或AFP升高。我们的病人还提出了一个右睾丸肿块，没有肿瘤标记物升高的记录。
大体上，它表现为大小从1.5到28厘米(平均7厘米)的睾丸肿块。它通常被很好地限制在睾丸内。肿瘤通常呈棕灰色，柔软，易碎，多分叶，有胶状区域。很少，特别是对于较大的肿块，可以发现坏死和出血病灶。
显微镜下，精母细胞肿瘤具有由三种类型的细胞组成的异质性群体:小细胞(6-8 m)、中等细胞(15-18 m)和大细胞(50-100 m)。肿瘤细胞呈片状排列，背景为水肿区。与经典的精原细胞瘤不同，它缺乏淋巴细胞，没有肉芽肿和纤维血管间隔。已经描述了两种类型的肿瘤浸润，即间质性和小管内浸润，后者更常见，必须与原位生殖细胞瘤形成相区别，后者与精母细胞肿瘤无关。
免疫组织化学显示，精母细胞肿瘤对OCT4、CD30、SMA、DES、β-HCG、VIM、PLAP、LCA、角蛋白AE1/AE3、NSE、ALPP和AFP呈阴性。SALL4为阳性。1有报告显示试剂盒呈阳性。
精母细胞肿瘤的标准治疗是睾丸切除术后进行监测。在转移性疾病的情况下，根治性睾丸切除术后进行辅助化疗可能是有益的。由于睾丸切除术的有效和低转移倾向，这些肿瘤具有良好的预后。
肉瘤样去分化
肉瘤样去分化是一种罕见的赋予肿瘤侵袭性的事件，通常表现为转移性疾病。尽管有一些假说，但其发病机制仍不清楚。最广泛接受的观点是肉瘤成分可能来自精母细胞肿瘤细胞的间变性转化或去分化。目前，还没有发现基因改变。
迄今为止，大多数关于肉瘤样精原细胞肿瘤的文献都是基于病例报告或小系列。已经描述了至少24例报告的病例，我们认为我们的患者是第25例，在这些病例中，精母细胞肿瘤发生在平均年龄为52岁的患者中，转移性疾病经常出现在肺、淋巴结、肝和骨中。大多数去分化成分是未分化的梭形细胞和横纹肌样肿瘤。在25名患者中，9名在平均随访11个月后存活，11名患者在平均随访9个月后死于该疾病。其余5名患者的数据不可用。我们的患者表现出梭形/横纹肌样特征的肿瘤，肺和淋巴结转移，这是第二例报道的脑转移。
鉴别诊断包括具有肉瘤样外观的其他肿瘤，如畸胎瘤的恶性体成分或睾丸和副睾丸的原发性肉瘤。
局限性肉瘤样精母细胞肿瘤的标准治疗是根治性睾丸切除术。然而，由于转移的可能性较高，通常考虑化疗。虽然没有特定的化疗组合似乎特别有效，但依托泊苷、异环磷酰胺和顺铂(VIP)的联合似乎呈现出最好的结果。我们的患者接受了睾丸切除术，然后以类似的方案进行化疗，最初对肺转移显示出良好的反应。然而，尽管积极治疗，我们的病人在诊断后10个月死亡。
结论：
精母细胞肿瘤是罕见的肿瘤。更罕见的是肉瘤样去分化，导致更高的转移率和更差的预后。虽然临床上肉瘤样精母细胞肿瘤可能没有明显的特征，但一些快速生长或侵袭性转移的特征可能会引起对这种实体的怀疑。在排除重要鉴别诊断的情况下，对这种肿瘤的组织学认识和识别是充分治疗和随访的基础。
我们的病例强调了肉瘤样精母细胞肿瘤组织学诊断的重要性，尤其是在老年患者中。由于大多数文献仍然基于病例报告，因此需要进一步的研究，以提高我们对伴有肉瘤样去分化的精母细胞肿瘤患者的最适当治疗的认识。
Sarcomatoid Spermatocytic Tumour: Report of a Rare Case and Literature Review.Dias AF,et al Int J Surg Pathol 2022 Sep 21
1699-59岁，上背，6 cm。印象是EIC；免疫表型:SOX10阴性。不寻常的(或者应该说是独特的)透明细胞肿瘤。
免疫表型:SOX10阴性；HMB45+和Melan-A+(部分)。恶性PEComa。
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