对于难治性精神分裂症,指南中给出了以下建议:
氯氮平是难治性精神分裂症的首选治疗药物。
有很多办法可以应对氯氮平的副作用。
改良电休克治疗(M-ECT) 和联合拉莫三嗪治疗可用于对氯氮平应答不足的患者。但不推荐M-ECT与其他心境稳定剂/抗癫痫药、抗抑郁药或BZs联合治疗。
M-ECT 推荐用于不能使用氯氮平或药物治疗无效的患者。
当氯氮平和M-ECT无效时,不推荐其与抗精神病药和其他心境稳定剂/抗癫痫药、抗抑郁药或BZs联合治疗。
对于不能使用氯氮平且目前治疗方案对预后不利的患者,可以考虑改用其他抗精神病药物。当仍无效果时,可考虑抗精神病药物联合治疗
对氯氮平耐药的患者需要开发新的治疗方法。
专家评述
1.在JSCNP指南中有提到,抗精神病药物对首发精神分裂症的治疗效果和副作用敏感度更高。那么在治疗首发精神分裂症时,有哪些方面是特别需要注意的呢?
首先,首发精神分裂症患者药物治疗需从较低的起始剂量、较慢的滴定速度开始,逐渐加量,这是要注意的药物治疗方面的原则之一,这样就会避免发生一些无法耐受的不良反应甚至是导致患者治疗脱落的情况。
首先,在首发药物治疗有效以后,就需要有巩固期的治疗。那么巩固期的治疗是需要药物剂量维持急性期的有效剂量,不减量,维持治疗在一年以上。那么这样就能够使患者在临床上降低复发。
当然,这里面既然有病程的要求和剂量的要求,那么就要考虑到所使用药物是否适合长期治疗?是否会对躯体产生不良影响?是否影响患者依从或者患者不耐受?比如,有些精神分裂症患者治疗后出现代谢综合征,大部分患者没有通过饮食、运动、生活方式调整,就会很难服药一年,最后很有可能会停药。
所以临床上也不排除用这样一种方法,就是在急性治疗期结束了,临床达到完全缓解,然后在原有的药物基础上做一些调整,来减少长期的不良反应。比如说代谢综合征,比如说过度镇静,比如说对女性的月经的影响,通过药物调整使得这些不良反应降到最低。这个是可以做到的,目的就是让患者可以长期的接受药物治疗。总之,患者能够接受,依从性就高了,就不会自行减药停药了,病情就能稳定控制。
第一要改变生活方式,包括食谱要改变,高热量食物、甜饮都要尽量减少食用或者停止食用。另外需要改变久坐不动的习惯,要带动患者做康复,增加定期运动,增加社会活动。
第二个方面就是考虑换药,但是换药很难换,也没什么特别的好的证据,怎么办?那么需要考虑哪种药物是可以对抗这些药物的不良反应的?虽然证据有限,但是从临床来看还是有的,比如说药物引起了患者的体重增加,换用鲁拉西酮或者齐拉西酮,是可以观察到因为换药体重不增加了,有的甚至还降低了。当然,也可以联用降低体重的药物。
首先,药物不能随意联用,但是会有一些药物组合联用能够获益。
比如,控制阳性症状效果比较好的药物和控制阴性症状效果比较好的药物联用,我觉得是可以获益的。会引起体重增加等代谢综合征的药物和不会引起体重增加等代谢综合征的药物,也是可以尝试联用的。另外,增加EPS风险和那些不会引起EPS的药物的联用也是可以考虑。还有比如引起泌乳素增高的药物和那些不引起泌乳素增高、甚至还能够降低的药物,也可以考虑联用。
但如果是两个第一代抗精神病药的联用,或者两个都会引起代谢综合征明显的药物,或者两个都是EPS明显的药物,或者两个都会引起泌乳素明显增高的药物联用,那肯定是不合适的,两个同样镇静作用很明显的药物联用也不合适。所以联用有没有风险?答案肯定是有的,但关键是怎么联用,不是原则上说不联用就不联用了,要把握好分寸。
第一,我认为目前没有对认知功能有特别好的疗效的抗精神病药物,或者是完全不影响认知功能的药物。精神分裂症本身就会产生认知功能损害,服用了抗精神病药物又引起了过度镇静,使得患者注意力不能集中,最终会导致认知功能进一步损害。如果使用药物加重了认知功能的损害,便会得不偿失,所以这是我认为需要改进情况之一。
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