重症肺炎

入院记录

主诉：咳嗽、咳痰伴气促半月。

现病史：患者于半月前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，痰量时多时少，咳血丝痰，不易咳出，伴有气促，活动后明显，无发热，寒战，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无乏力、盗汗等不适。为求治疗，患者2022-07-08就诊于文昌市人民医院，完善检查后诊断“肺部感染、I型呼吸衰竭”，治疗上予以面罩吸氧、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、止咳化痰、平喘、止血及对症治疗，经治疗后患者咳血痰较前减少，气促稍好转，建议患者上级医院治疗，于2022-07-22出院。目前患者有干咳，未咳血丝痰，有气促，活动后明显，无其余特殊不适主诉，现患者为进一步诊治就诊于我院急诊，急诊完善检查后拟“重症肺炎”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，二便如常，体重较前增减不明显。

患者2016年、2021年均因“气胸”在外院住院治疗，诊断为“肺淋巴管肌瘤病”，自诉行“微创手术”，具体治疗过程不详。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、菌痢、结核、伤寒传染病史，否认有外伤，无输血及血制品史，否认有食物及药物过敏史、预防接种史不详。

个人史：原籍出生，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，否认吸烟史，否认饮酒史,否认有特殊化学品及放射线接触史。非从事特殊工作。

婚育史：未婚未育。

月经史：14岁月经初潮，月经周期30/35，经期5/7天，末次月经2022-07-06，无异常阴道流血。

流行病学史：否认发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；否认发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；否认发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;否认聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)。

首次病程记录

（1）患者，女，33岁，主诉:咳嗽、咳痰伴气促半月。

   （2）现病史：患者于半月前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，痰量时多时少，咳血丝痰，不易咳出，伴有气促，活动后明显，无其余特殊不适主诉。

   （3）院外或既往治疗经过:发病后患者2022-07-08就诊于文昌市人民医院，完善检查后诊断“肺部感染、I型呼吸衰竭”，治疗上予以面罩吸氧、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、止咳化痰、平喘、止血及对症治疗，经治疗后患者咳血痰较前减少，气促稍好转，建议患者上级医院治疗，于2022-07-22出院。

   （4）与诊断相关的既往史:患者2016年、2021年均因“气胸”在外院住院治疗，诊断为“肺淋巴管肌瘤病”，自诉行“微创手术”，具体治疗过程不详。

   （5）查体：T36.9℃ P98次/分 R22次/分 BP128/76mmHg。神志清晰,呼吸平顺，两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄，语音震颤双侧相等，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺可闻及少量湿性啰音，右下肺可闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界正常，心率98次/分,心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征未引出。

   （6）辅助检查：（2022-07-08文昌市人民医院）胸部CT：1、双肺感染、纤维化，符合慢性间质性肺炎改变，对比6-26前片，双肺下叶病灶较前稍增多。2、慢支炎并肺气肿，双肺多发肺大泡形成。3、左肺上叶条状致密影，考虑术后改变。4、双侧胸腔少量积液，较前相仿。（2022-07-22我院急诊）血气分析：pH 7.400，pCO2 38.3mmHg，pO2 71.5mmHg，血氧饱和度95.5%。胸部CT：1.双肺弥漫间质性炎症、渗出，并多发囊性灶，较大者直径约47mm，肺淋巴管肌瘤病待排，请结合临床。2.前纵隔少许积气；纵隔多发轻度肿大淋巴结。3.双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液。

诊断意见及诊断依据

   一、诊断：重症肺炎

       根据：1.患者，女，青年女性。2、患者病程中主要表现为嗽、咳痰，咳血丝痰，伴有气促。3、查体：双肺呼吸音清，双肺可闻及少量湿性啰音，右下肺可闻及干啰音。4、辅助检查：外院及我院胸部CT均提示双肺间质性炎症。故考虑诊断。 

   二、诊断：淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤病）

       根据：患者2016年、2021年均因“气胸”在外院住院治疗，诊断为“肺淋巴管肌瘤病”，自诉行“微创手术”，具体治疗过程不详。

鉴别诊断

    一、肺结核

    依据：患者有咳嗽、咳痰症状，肺结核常伴随午后潮热、盗汗、消瘦等，部分患者出现咯血，常规抗菌药物治疗无效，胸部影像学、痰涂片、抗酸杆菌培养等可鉴别诊断。

诊疗计划

 1、查血气分析、三大常规、肝功能、心肌酶、血沉、脑钠肽、D-二聚体、血脂、痰培养等；

       2、行心电图、腹部+泌尿系+心脏+双下肢静脉彩超等检查。

   治疗计划：

       1、治疗上予抗感染、解痉平喘、祛痰等对症支持治疗；

   诊查计划：

       1、查血气分析、三大常规、肝功能、心肌酶、血沉、脑钠肽、D-二聚体、血脂、痰培养等；

       2、行心电图、腹部+泌尿系+心脏+双下肢静脉彩超等检查。

   治疗计划：

       1、治疗上予抗感染、解痉平喘、祛痰等对症支持治疗；

       2、依据病情及检查结果进一步调整治疗方案。

  陈山主治医师查房记录

    今日随陈山主治医师查房，汇报患者病史如下：（1）患者，女，33岁，主诉:咳嗽、咳痰伴气促半月。（2）现病史：患者于半月前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，痰量时多时少，咳血丝痰，不易咳出，伴有气促，活动后明显，无其余特殊不适主诉。（3）院外或既往治疗经过:发病后患者2022-07-08就诊于文昌市人民医院，完善检查后诊断“肺部感染、I型呼吸衰竭”，治疗上予以面罩吸氧、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、止咳化痰、平喘、止血及对症治疗，经治疗后患者咳血痰较前减少，气促稍好转，建议患者上级医院治疗，于2022-07-22出院。（4）与诊断相关的既往史:患者2016年、2021年均因“气胸”在外院住院治疗，诊断为“肺淋巴管肌瘤病”，自诉行“微创手术”，具体治疗过程不详。（5）查体：T36.9℃ P98次/分 R22次/分 BP128/76mmHg。神志清晰,呼吸平顺，两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄，语音震颤双侧相等，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺可闻及少量湿性啰音，右下肺可闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界正常，心率98次/分,心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征未引出。（6）辅助检查：（2022-07-08文昌市人民医院）胸部CT：1、双肺感染、纤维化，符合慢性间质性肺炎改变，对比6-26前片，双肺下叶病灶较前稍增多。2、慢支炎并肺气肿，双肺多发肺大泡形成。3、左肺上叶条状致密影，考虑术后改变。4、双侧胸腔少量积液，较前相仿。（2022-07-22我院急诊）血气分析：pH 7.400，pCO2 38.3mmHg，pO2 71.5mmHg，血氧饱和度95.5%。胸部CT：1.双肺弥漫间质性炎症、渗出，并多发囊性灶，较大者直径约47mm，肺淋巴管肌瘤病待排，请结合临床。2.前纵隔少许积气；纵隔多发轻度肿大淋巴结。3.双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液。检查结果回报：2022-07-22，血气分析：cTHb 33.00g/L；2022-07-23，血型鉴定五项：ABO血型 O型，RhD血型 阳性；血细胞分析+超敏CR：白细胞 8.67×10^9/L，红细胞 6.60×10^12/L，血红蛋白 142g/L，血小板 305.00×10^9/L；常规生化+肝功能+血脂七项+心肌酶谱+免疫七项：镁 0.74mmol/L，肌酐 39μmol/L，尿酸 397μmol/L，γ谷氨酰转肽酶 46U/L，前白蛋白 449mg/L，甘油三酯 2.76mmol/L，高密度脂蛋白 1.10mmol/L，载脂蛋白B100 1.85g/L，肌酸激酶 34U/L，免疫球蛋白M含量测定 0.466g/L；出凝血四项+D二聚体(D-D)：D二聚体(D-D) 11.61μg/mL；尿液检验：尿隐血 300(+++)mg/dl，尿白细胞 25(+)个/uL，有形白细胞 44.00个/uL，有形红细胞 616.00个/uL，有形白细胞（镜下） 10个/HP，有形红细胞（镜下） 140个/HP，鳞状上皮细胞 11.88个/uL，非鳞状上皮细胞 44.88个/uL，细菌BAC 168.52个/uL，结晶 50.60个/uL；红细胞沉降率测定、血清肌钙蛋白Ⅰ测定+降钙素原检测、脑自然肽N端前体蛋白、粪便常规+隐血试验正常。心电图：1、窦性心律 2、正常心电图。

    陈山主治医师查房后分析：根据患者病史、体征、检查结果，目前考虑诊断：1.重症肺炎；2.淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤病）。病情分析：患者此次因“咳嗽、咳痰伴气促半月”入院，患者目前呈面罩吸氧状态，心电监护提示血氧饱和度95%，治疗上予以复方异丙托溴铵+布地奈德解痉平喘，盐酸氨溴索祛痰；密切观察患者病情变化。

       石慧芳主任医师查房记录

    今日随石慧芳主任医师查房，患者呈面罩吸氧状态，诉无明显咳嗽、咳痰症状，有气促，活动后明显，无其余特殊不适主诉。查体：桶状胸，双肺呼吸音减弱，语音传导未见异常，双肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。检查结果回报：一般细菌培养及鉴定(培+涂)正常。   

    石慧芳主任医师查房后分析：根据患者病史、体征、检查结果，目前考虑诊断：1.重症肺炎；2.淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤病）。病情分析：1.患者目前诊断明确，治疗上继续予以复方异丙托溴铵+布地奈德解痉平喘，盐酸氨溴索祛痰；2.患者诊断肺淋巴管肌瘤，目前出现明显气促症状，脱氧状态下活动后血氧饱和度波动于60%-70%，继续完善相关检查，明确患者是否可行肺移植；密切观察患者病情变化，及时处置。

会诊

患者因“咳嗽、咳痰伴气促半月。”入院，诊断：1.重症肺炎 2.肺间质纤维化（肺淋巴管肌瘤病），目前患者咳嗽咳痰气促，平素稍畏寒。请贵科会诊。

中医治疗。

请中医科会诊

                                                 申请医师：陈兴峰 上级医师：          

                                                 申请时间：2022年07月26日 14时39分

    敬阅病史，患者因“咳嗽、咳痰伴气促半月。”入院，中医刻下症：咳嗽，咳痰，痰少，活动后气促，稍口干，无口苦，不欲饮水，平素畏寒，易感冒，二便尚调，舌暗红，苔白厚，脉沉。中医诊断考虑：咳嗽 阳明合病夹饮。中医治疗可予以：

    1、床边针刺治疗 1/日，辨证予针刺+子午流注开穴治疗理气止咳，10次为1疗程。选穴：天突、膻中、双侧：肺俞、风门、丰隆、太冲等；子午流注开穴法：胃经：丰隆-内关，脾经（公孙-外关），心经（通里-光明）、膀胱经（飞扬-列缺）、肾经（大钟-偏历穴）；

    2、床边中药贴敷疗法+床边和合治疗降气化痰。选穴：双侧：肺俞、风门、膈俞；贴敷方药选：中药咳喘方（热喘），1剂/次；

    3、床边穴位贴敷治疗以温阳化饮，1/日，穴位可选：肺俞、风门、足三里、丰隆、内关、太冲等。治疗方选：中药穴位贴敷方，1剂/次。

    4、中药熏洗治疗（双足） 1/日，治疗方选：中药熏洗方1（基础）。

    随病情变化调整中医治疗。

    余同贵科，我科随诊，谢邀！

出院记录

入院时间：  2022年07月22日     出院时间：  2022年09月07日     住院天数：  47天

入院诊断：1.重症肺炎,2.淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤病）

出院诊断：1.重症肺炎,2.淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤病）,3.轻度脂肪肝,4.左侧单纯性肾囊肿

出院情况：1好转，2-4其他。

 入院情况：患者因“咳嗽、咳痰伴气促半月”入院，查体：T36.9℃ P98次/分 R22次/分 BP128/76mmHg。神志清晰,呼吸平顺，两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄，语音震颤双侧相等，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺可闻及少量湿性啰音，右下肺可闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界正常，心率98次/分,心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征未引出。辅助检查：（2022-07-08文昌市人民医院）胸部CT：1、双肺感染、纤维化，符合慢性间质性肺炎改变，对比6-26前片，双肺下叶病灶较前稍增多。2、慢支炎并肺气肿，双肺多发肺大泡形成。3、左肺上叶条状致密影，考虑术后改变。4、双侧胸腔少量积液，较前相仿。（2022-07-22我院急诊）血气分析：pH 7.400，pCO2 38.3mmHg，pO2 71.5mmHg，血氧饱和度95.5%。胸部CT：1.双肺弥漫间质性炎症、渗出，并多发囊性灶，较大者直径约47mm，肺淋巴管肌瘤病待排，请结合临床。2.前纵隔少许积气；纵隔多发轻度肿大淋巴结。3.双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液。

诊疗经过：入院后完善相关检查：2022-07-22，血气分析：cTHb 33.00g/L；2022-07-23，血型鉴定五项：ABO血型 O型，RhD血型 阳性；血细胞分析+超敏CR：白细胞 8.67×10^9/L，红细胞 6.60×10^12/L，血红蛋白 142g/L，血小板 305.00×10^9/L；常规生化+肝功能+血脂七项+心肌酶谱+免疫七项：镁 0.74mmol/L，肌酐 39μmol/L，尿酸 397μmol/L，γ谷氨酰转肽酶 46U/L，前白蛋白 449mg/L，甘油三酯 2.76mmol/L，高密度脂蛋白 1.10mmol/L，载脂蛋白B100 1.85g/L，肌酸激酶 34U/L，免疫球蛋白M含量测定 0.466g/L；出凝血四项+D二聚体(D-D)：D二聚体(D-D) 11.61μg/mL；尿液检验：尿隐血 300(+++)mg/dl，尿白细胞 25(+)个/uL，有形白细胞 44.00个/uL，有形红细胞 616.00个/uL，有形白细胞（镜下） 10个/HP，有形红细胞（镜下） 140个/HP，鳞状上皮细胞 11.88个/uL，非鳞状上皮细胞 44.88个/uL，细菌BAC 168.52个/uL，结晶 50.60个/uL；2022-08-02，优生五项IgG+优生五项IgM：巨细胞病毒抗体IgG 92.90U/ml，单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体HSVⅠ-IgG 39.70COI；乙肝二对半定性：乙肝病毒表面抗体(ELISA) 阳性；2022-08-09，CYP3A5(A69：CYP3A5-*1/*3(AG) +；EB病毒核酸检测：EBV-DNA ;1000IU/ml。红细胞沉降率测定、血清肌钙蛋白Ⅰ测定+降钙素原检测、脑自然肽N端前体蛋白、粪便常规+隐血试验、一般细菌培养及鉴定(培+涂)、呼吸道病原体联合检测、曲霉菌半乳甘露聚糖定+(定量)隐球菌荚膜多+真菌D-葡聚糖检测、特异性T细胞γ-干扰素试验、结核菌涂片检查、真菌涂片检查、巨细胞病毒抗体测定、抗核抗体测定、抗核提取物抗体谱、抗血细胞抗体系列正常。

    肺功能检查：重度限制性肺通气功能障碍。心电图：1、窦性心律 2、正常心电图。心脏彩超：心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。彩色多普勒血流显像未见异常。左心室功能未见异常。双侧下肢静脉彩超：双侧下肢静脉（股总、股浅、股深近心段、腘、胫前、胫后、大隐、腓）未见明显异常图像。腹部彩超：肝脏实质弥漫性改变，符合轻度脂肪肝。胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常图像。泌尿系彩超：左肾囊肿伴囊壁钙化图像。右肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常图像。双侧下肢动静脉彩超：双侧下肢动脉未见明显异常图像。双侧下肢深静脉未见明显异常图像。双侧颈静脉彩超：双侧颈内静脉未见明显异常图像。双侧颈动脉彩超：双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段及颈外动脉未见明显异常图像。双肾磁共振：1.双肾MRI平扫未见明显异常。 2.腹膜后及双侧髂血管旁多发淋巴结显示，部分轻度肿大。 3.扫及双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液。

   治疗上予以哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，低分子量肝素钙抗凝，盐酸溴己新+射麻口服液祛痰，盐酸左沙丁胺醇解痉平喘等对症支持治疗。

出院情况：患者精神状态可，呈面罩吸氧状态，无明显咳嗽、咳痰症状，活动后气促较前好转，无其余特殊不适主诉。查体：桶状胸，双肺呼吸音减弱，语音传导未见异常，双肺未闻及明显干湿性啰音，可闻及散在哮鸣音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。经治疗后患者症状好转，目前病情平稳，患者要求出院，经请示上级医师同意后，予以办理出院。

出院医嘱：1、加强营养，增加蛋白摄入；2、积极锻炼身体，增强抵抗体；3、如有不适，我科门诊就诊，呼吸内科陈兴峰副主任医师 周五全天门诊。科室电话：66808165。  

吴春如于 2022-07-22  入院至 2022-09-06出院  ，在我院住院计       天数 天。

          1.重症肺炎,2.淋巴管瘤（肺淋巴管肌瘤病）,3.轻度脂肪肝,4.左侧单纯性肾囊肿

出院时病员状况：患者精神状态可，呈面罩吸氧状态，无明显咳嗽、咳痰症状，活动后气促较前好转，无其余特殊不适主诉。查体：桶状胸，双肺呼吸音减弱，语音传导未见异常，双肺未闻及明显干湿性啰音，可闻及散在哮鸣音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。经治疗后患者症状好转，目前病情平稳，患者要求出院，经请示上级医师同意后，予以办理出院。

建议：1、加强营养，增加蛋白摄入；2、积极锻炼身体，增强抵抗体；3、如有不适，我科门诊就诊，呼吸内科陈兴峰副主任医师 周五全天门诊。科室电话：66808165。