在今年的肾病年会上，在肾脏病治疗方面，尤其是糖尿病肾病问题上，多数专家都提到了两种药物：SGLT2i和MRA，就是格列净类药物和盐皮质激素抑制剂，前者包括：达格列净、恩格列净等，后者的代表药物是非奈利酮。
陈旻教授提出：糖尿病肾病不是单纯的以“肾小球损伤为中心”，而也可以是“肾小管损伤为中心”，表现为尿蛋白较少，肾小球滤过率持续下降。肾小管间质损伤持续加重也是导致肾功能恶化的重要原因。
研究发现：肾小管间质损伤的根本是：高盐+低氧
非免疫疗法中具有肾功能保护的药物发展史：ACEI/ARB→DPP4抑制剂、GLP类似物→SGLT2i→MRA→PKC-β抑制剂、内皮素拮抗剂、TGF-β生成抑制剂、肾素抑制剂。
而作为多为专家都推荐的明星药物和热门药物SGLT2i和MRA是如何发挥作用的呢？
解决低氧：
1、SGLT2i可降低肾小管负荷，减少耗氧，通过改善缺氧，可以改善铁死亡（肾脏细胞的一种程序性死亡模式）
2、SGLT2i可以改善肾小管细胞自噬，从而减轻肾小管损伤。
3、SGLT2i可以减少氧自由基产生
4、SGLT2i通过多种途径改善肾脏纤维化
5、SGLT2i可以降低同型半胱氨酸水平
6、SGLT2i可以收缩入球小动脉，改善肾小球三高状态，减少尿蛋白，保护肾功能。
解决高盐：
1、SGLT2i通过抑制肾小管重吸收葡萄糖，使近端肾小管吸收钠减少，发挥利尿排钠的作用。
2、MRA是一种非甾体、高效力、高选择性MR阻断剂，可以减轻高盐导致的肾脏炎症和纤维化。
高盐损伤肾脏的机制：高盐可以升高醛固酮水平、糖皮质激素灭活减少、盐皮质激素受体表达和敏感性增加，使盐皮质激素过度活化，进一步导致肾脏和心脏损伤。
盐皮质激素受体广泛表达于多种组织及细胞：心脏、肾脏、免疫细胞、神经细胞、血管脂肪组织、皮肤、视网膜，所以盐多了会导致上述组织和细胞的损伤。
盐吃多了，会通过一系列作用机制，发挥促“炎”作用，所以从这个意义上讲：盐≈炎。
所以，对于肾病患者来说，限盐真的非常重要。
适用范围：
1、SGLT2i可用于糖尿病肾病和非糖尿病肾病的治疗，多囊肾、狼疮性肾炎、肾移植、ANCA相关性肾病在研究中是被排除在外的。
2、MRA可用于糖尿病肾病和糖尿病合并其他肾脏病的患者。目前还未批准用于非糖尿病肾病患者。
3、用于GFR＞25ml/min以上的肾病患者。
注意事项：
1、非奈利酮可导致高钾血症，发生率约10%，所以需要定期监测血钾。
2、避免非奈利酮与CYP3A4强效抑制剂联合应用，包括：伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素等。
3、SGLT2i使尿糖增加，发生尿路感染机会增加，所以需要多饮水多排尿预防。
4、SGLT2i联合其他降糖药时，发生低血糖几率增加。
5、SGLT2i、MRA均会降低肾小球内压，肾小球滤过率下降，肌酐升高，升高幅度超过30%考虑减药或停用，但发生率不高。如果肌酐波动不明显，千万不要贸然停药，因为这两种药物对肾脏的保护作用是在远期，可以让进入透析的时间延长15年，按现在开始透析的平均年龄59岁来说，很多患者在有生之年不会进入到透析阶段，所以要把眼光放长远。
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