欧洲炎症性肠病组织病理学共识
（2013年版）
—— part 4——
文献题目：
European consensus on the histopathology
of inflammatory bowel disease
（本中文版由邵逸夫医院肠病病理团队及肠病病理亚专科进修人员翻译）
译校：毛洁、苏晓路（兰州大学附属二院）、黄征（武汉市中心医院）
与IBD相关的未定型、未分类和感染性结肠炎
切除标本上“未定型结肠炎”的病理诊断依赖于“重叠特征”的存在或“明确诊断特征”的缺乏；这不是真正的“阳性”诊断[EL1]。
n病理学家应避免根据内窥镜术前活检的评估来诊断未定型结肠炎，因为诊断错误的可能性很高[EL5]。
n相反，术语“未分类的炎症性肠病”可用于慢性结肠炎患者，这些患者根据临床病史明确患有炎症性肠病，但宏观检查和/或内窥镜活检未显示溃疡性结肠炎或克罗恩病的明确特征[EL5]。
感染和IBD之间的关系是复杂的。在鉴别诊断中必须考虑到感染性结肠炎。微生物被认为是IBD的可能病原体。它们可能导致并发症，如脓肿，并与疾病的发作和症状的复发有关。因此，在发病时和随访期间，应用适当的诊断程序来鉴定IBD患者的微生物是至关重要的。
在CMV感染中，H&E通常显示增大的（巨细胞）细胞，具有大的嗜酸性核包涵体，通常被清晰的晕圈包围，以及较小的胞质包涵体。然而，间质细胞通常较少有特征性表现，神经节和变性细胞可能与CMV包涵体极其相似。据报道，H&E的特异性为92%至100%，敏感性为10%至87%。IHC提高了组织学敏感性和特异性。它包括使用单克隆抗体鉴定CMV早期抗原，从而鉴定结肠中更多的感染细胞。灵敏度范围为78%至93%。结肠组织的定性PCR也可用于检测结肠中的病毒DNA，尽管在没有其他感染组织学体征的情况下，阳性结果的意义尚不清楚。定量PCR可能更准确，区别于感染和疾病，然而，还没有确定临界值。怀疑有巨细胞病毒感染的器官中需要进行检测。半定量免疫组织化学，报告感染细胞的数量和/或CMV阳性片段的数量，可能具有预测价值。
胶原性结肠炎、淋巴细胞性结肠炎及变异型
大约1%的慢性腹泻患者需要进行专门检查，包括结肠镜检查。对于这些患者，必须考虑全面的诊断。慢性非血性腹泻可能由感染引起（感染后肠易激综合征、螺旋体病、艰难梭菌等其他感染和弯曲杆菌属）、药物、变态反应相关（嗜酸性）结肠炎和所谓的“显微镜下结肠炎”（MC）。术语MC是在1980年引入的，用于描述一种以慢性腹泻和结肠粘膜中炎症细胞轻度增加为特征的疾病，其肉眼观察是正常的。由于其组织学特征，该疾病随后被重新命名为“淋巴细胞性结肠炎”（LC）。几年前，一种具有类似特征的相关疾病被描述并命名为“胶原性结肠炎”（CC），但另外发现了增厚的上皮下胶原带。20世纪80年代，几项研究证实了这些观察结果。1993年，一个法国研究小组和一个美国研究小组建议使用MC作为一个总括术语，以涵盖任何形式的结肠炎，其中有组织学异常，但没有内镜或放射学异常。后来，它成为LC和CC这两个主要疾病的总称。这些疾病的临床特征均为慢性水样腹泻，而其他内镜检查正常，且组织学异常的疾病可能具有其他临床特征。因此，MC是一种独特的临床病理实体，对于病理学家来说，最好使用与病情相关的特定术语：LC或CC。其发病机制尚不完全清楚，可能是多因素的。这被认为是易感个体对肠腔内有害因子的一种特殊的粘膜反应，可能是药物、感染或其他。
评估胶原带有两个重要因素：厚度和不规则性。没有真正的共识是胶原带应该有多厚。建议的各种值包括7μm或更大；10μm以上；10至15微米；12μm或更大，以及大于15μm。已经有厚度为70μm的报道。正常上皮下胶原板的平均厚度约为3μm。病理学家之间也没有就胶原带厚度评估的“理想方法”达成一致：组织学评估，常规测量使用校准的千分尺或半自动千分尺测量。虽然胶原带通常是无定形的，但在胶原带中可以发现毛细血管和梭形细胞。梭形细胞具有与活化的隐窝周肌成纤维细胞一致的超微结构特征。胶原沉积在分布上可以是斑片状的，并且沿着结肠的长度其厚度是可变的。在一项研究中，只有66%的直肠乙状结肠活检是具有诊断性的。
一个常见的诊断误区是，在定向不良的切向切片活检中，基底膜被误解为胶原沉积。三色染色是一种有用的辅助技术，因为它可以鉴定胶原。使用抗肌腱蛋白（Tenascin）抗体的免疫组织化学是一种替代方法。后一种分子在正常成人结肠中不存在。几项研究表明，胶原带主要由VI型胶原和肌腱蛋白组成，与由IV型胶原组成的正常基底膜不同，I型和III型胶原含量较少。胶原带增厚可见于其他疾病，如缺血、憩室病、粘膜脱垂、糖尿病和增生性息肉。然而，在这些情况下，不存在诊断CC所必需的炎症变化。淀粉样变也可以见到表面上皮下增厚的嗜酸性物质。这可以通过特定的染色剂（如刚果红）来识别。固有层内细胞浸润的密度及其组成可以是非常多变的。值得注意的是，CC(和LC)的组织学特征在治疗后可以消退。
诊断淋巴细胞性结肠炎（LC）所需的上皮内淋巴细胞（IEL）的确切数量尚未确定。所需数量在每100个表面上皮细胞10至20个之间变化（正常数量=4至10）。在Lazenby等人的研究中，平均每100个表面上皮细胞中有24个淋巴细胞。活检样本的数量可以在10到65之间变化（中位数为30）。尽管左半结肠的炎症不太明显，但也没有在结肠的特定部位显著增加的趋势。免疫组织化学分析显示，增加的上皮内淋巴细胞保留了正常的CD3/CD8阳性T细胞表型。虽然浆细胞数量众多，但T淋巴细胞是固有层中的主要细胞类型。
LC的诊断应结合临床、内镜和组织学检查结果。感染和药物反应也会导致类似的变化。虽然结肠的典型感染显示固有层中有显著的中性粒细胞浸润，并伴有隐窝脓肿，但由于IEL的轻度增加，可能类似于LC。然而，感染性腹泻通常是自限性的。此外，还可伴有血性腹泻、内镜异常和粪便培养阳性。CC和LC与UC或CD的区别，即使变化很小，也是基于不同的临床和内镜表现。然而，小系列研究已经确定了在不同时间点同时具有MC和典型IBD组织学诊断的患者。
乳糜泻与LC或CC之间存在密切联系。LC的关联性更强。大约三分之一的乳糜泻患者在活检中可能表现出LC的组织学特征，而多达四分之一的LC患者可能患有乳糜泻。
显微镜下结肠炎可能会累及回肠末端[EL3]。
一些研究表明MC会累及回肠末端。14例CC患者中有7例回肠末端IELs计数增加，18例LC患者中有14例回肠末端IELs计数增加。此外，上皮下胶原部分CC患者的回肠末端活检中发现沉积物，14例CC患者中有3例，18例LC患者中有1例出现原发性回肠绒毛萎缩。CC偶尔也与胶原性胃炎和十二指肠炎有关。
考虑到早期发现麸质敏感性的重要性，要注意排除乳糜泻，尤其是淋巴细胞性结肠炎患者[EL1]。
据一些研究报道，高达30%的患者具有重叠特征。此外，已经描述了MC的几种变异型或不典型形式。临床表现通常与典型的MC相似，但组织学不同。Rubio和Lindholm报道了6例患者，其症状与LC相似，并且IEL计数增加仅限于隐窝上皮。IEL的平均数为46/100个隐窝上皮细胞， 表面的平均数目为7个IEL/100个上皮细胞。CD3和CD8抗体的免疫组织化学显示了典型的表型。特殊染色显示表面上皮下有正常的基底膜。在内窥镜检查中，结肠基本正常。没有证据表明这些患者患有乳糜泻、炎症性肠病或感染性结肠炎。作者提出了 “隐匿性淋巴细胞性结肠炎”这一名词。将“少细胞性淋巴细胞性结肠炎”与典型淋巴细胞性结肠炎区分出来的组织学特征是病变片状分布以及表面IELs密度较低。结肠活检显示固有层细胞数局灶性轻度增加，伴上皮内淋巴细胞增多。受累区域被正常粘膜分隔。平均表面IEL数为 11.1个/每100个上皮细胞。一些作者称这种情况为“结肠上皮淋巴细胞增多症”或“显微镜下结肠炎，非特殊类型（NOS）”。一项研究提出，少细胞LC可能是CD25和Foxp3表达缺失的独立疾病。伴有巨细胞的MC是一种罕见的非典型形式，其特征是在其他典型LC或CC中存在多核巨细胞。也有报道CC可以伴随伪膜形成。患者的临床表现与典型CC患者相似。这些变异型的临床意义有待确定。
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