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漂浮导管是用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源，主要是通过应用气囊漂浮导管行血液动力学的监测而实现的。
中文名
漂浮导管
外文名
Swan－Ganz
地 点
ICU
信息来源
危重病人心血管功能状况
1 气囊漂浮导管
2 临床适应证
3 置管术
▪ 术前准备
▪ 手术操作
▪ 并发症
4 维护
5 测定法
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在ICU，用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源，主要是通过应用气囊漂浮导管行血液动力学的监测而实现的。1970年Swan和Ganz首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对左心功能状况的判断有了突破性发展。
Swan－Ganz气囊漂浮导管全长110cm，每 10cm有一刻度，气囊距导管顶端约1mm，可用0.8～1ml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约 13mm，导管尾部经一开关连接一1ml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测，此为双腔心导管。三腔管是在距导管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房压力监测。如在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可做心输出量的测定，此为完整的四腔气囊漂浮导管。
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心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各种类型休克；嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人。
Swan－Ganz 导管价格昂贵、来源困难，当病人有不稳定的血流动力学改变或肺功能严重障碍，需应用复杂呼吸形式支持其功能时，为最佳置管时机。因Swan－Ganz导管不能长期留置，故临床医生应注重其临床改变以掌握置管的适当时机，使其能充分发挥作用。病情复杂且病程较长者有时需反复置管。
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经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。
经肘静脉或股静脉置管距心脏距离较远，特别是应用重复使用的导管，可因其在体内血流中浸泡时间相对延长、导管变软，易打弯而至操作困难，使插管失败；如置管是作为某些大手术前病人的术中监测之用，可由于导管在此处的解剖位置使术者和监护者在操作时互相影响；如股静脉置管本身及术后导管的维护的污染机会均相对增加。鉴于这些不利因素的存在使临床医生尽少选用远端静脉插管，而多推崇于颈内静脉或锁骨下静脉置管。经此静脉插入导管进入血路比较通顺，置入长度几乎是远端静脉置管的一半，污染机会少，易于临床监测及护理。但要求操作者技术全面，解剖位置明确，以尽可能的避免一些并发症的发生。初次插管者当然以个人最有把握，插管可能1次成功而选择的静脉血路为最佳。
从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为 55～65 cm，颈内及锁骨下静脉置管为35.45cm。
1．环境准备：手术应在清洁、通风后的心导管手术室内或病房内进行。地面以2～5%的来苏水消毒，操作床及单位可用紫外线灯照射30min。
心导管室的设置：心导管室可在ICU内单独设置，其为一16～20m2的单间，室内配备一操作床，床边设X光机及心电监护仪。除颤机、麻醉机、气管插管物品；氧气及负压气源、血压表、听诊器等也属室内必备物品，此外心导管室还应存有待用的消毒后插管设备及抢救药品等。
2．物品准备：无菌Swan－Ganz气囊漂浮导管一根。静脉穿刺针、引导钢丝、扩张器、手术刀片、三通板等泡于酒精中备用。
换能器、床边监护仪。
碘酒、酒精、龙胆紫、棉签，5ml空针备用。
导管包：
手术衣2件； 无菌巾6块；
长方形治疗盘1个； 无菌纱布4块；
蚊式钳4把； 蚊式镊1把；
带齿钳回把； 刀柄1把；
柯柯钳1把； 艾丽斯钳1把；
缝皮针及线； 无菌手套2副；
治疗碗2个； 巾钳4把；
纱球4个； 5ml及20ml注射器；
7号长针头1个。
注：导管包内物品配齐，外包双层包皮高压消毒后备用。
3．药品准备：利多卡因、心得安、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、安定、氟美松、箭毒、多巴胺等。
2%普鲁卡因2支
肝素液配置：肝素 100mg/支加入 0． 9%生理盐水 1000ml中，相当于12．5IU/ml。将其中的500ml为一瓶连接静脉输液管排尽管内空气后备用。
4．病人准备：平卧位，头偏向一侧，插管部位清洁。
测录生命体征：血压、心率、呼吸频率、意识状态等，并记录在护理记录单上。
测录身高以cm为单位，体重以kg为单位。
计算体表面积：其定义为每个人在空间所占的面积，单位以m2计算。相关指标为身高、体重。
（l）计算公式：体表面积（m2）=0．006×身高（ cm）+ 0．0128×体重（kg）-0.1529。
操作者带帽子、口罩、刷手、行无菌手术。
颈内静脉置管术：
颈内静脉解剖：颈内静脉续于乙状窦，由颅底穿出。初在颈内动脉外侧，继在颈总动脉外侧下行，并与动、静脉之间后方的迷走神经一起被包于颈动脉鞘内。颈内静脉下端膨大，位置较深，在胸锁乳突肌覆盖下，颈根部与锁骨下静脉汇合（图20）。
操作步骤：病人平卧，头转向左侧，保持30度头低位，用龙胆紫划出颈部三角区，以三角顶部中点定位。
术者两人，台下护士1人。
常规局部皮肤消毒、铺巾，以2%普鲁卡因做浸润麻醉。
同步台下递予酒精浸泡后的静脉穿刺针、扩张器、引导钢丝、刀片、三通板（3个三通相连而成）。无菌Swan－Ganz导管。置于已打开的导管包无菌区内。并在其内的两个治疗碗中分别置入酒精、肝素盐水适量。
术者检查心导管：导管应有一正常弯度，如有明显死折，应弃去，否则置管十分困难。用lml注射器抽吸空气0．8～lml，充入气囊，检查导管气囊是否有漏气或气囊偏向一侧，如气囊已破或缓慢漏气应更换导管，气囊偏向一侧可能会影响监测数值的准确性，应予注意。
查毕可用的心导管，以20ml注射器抽吸肝素盐水冲洗各管腔，并将其与三通板连接，排除导管及三通内气体后备用。
检查穿刺针、扩张器及引导钢丝能否配套使用，并用肝素盐水冲洗后备用。
穿刺方法：术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针，针头向尾侧指向同侧乳头。待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝后拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中。退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。
打开X光机，追综导管插入位置，直至进入肺动脉。使气囊充气、导管即进入肺动脉远端，气囊放气后，导管又迅而退回原肺动脉位置，证明位置良好。外固定术毕。
在实际工作中，有些病人因病情危重不可能移动至导管室，或病室内不具备X光机设备，就可行床边盲目插入Swan－Ganz导管法，也往往能顺利置管。
所谓床边盲目置管，就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，这需要有一定的基础知识及临床经验。
床边盲目插管时，先要使原备好的心导管尾部三通板连接换能器，使各心腔压力波形直接显示在床边监护仪上，也需有同步心电图监测。
置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上即出现右心房内压力波形、再经血流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，使其上漂。经肺动脉瓣至肺动脉，最后进入肺动脉远端分支嵌入。放瘪气囊后，导管迅而退回肺动脉。当证实导管位置良好后，予皮肤外缝合一针固定导管，穿刺点以无菌敷料覆盖，胶布固定。
总之，漂浮导管是靠血流作用于导管气囊上的推力进入肺动脉，由于导管远端十分柔顺和充胀的气囊表面与血流力量间的几何学关系，使之以很小的气囊面积获得最大的漂浮力，而易于漂入肺动脉。且由于充胀的气囊使导管顶端不超出气囊表面，使原作用于导管顶部的力分散于充胀气囊的表面，而减少了对心内膜的刺激。因而 Swan－Ganz导管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺动脉和不用X光透视三项优点，而成为测量血流动力学参数的标准床边方法。
此外锁骨下静脉也常被选为置入Swan－Ganz管的血流通路，其与颈内静脉插管术的异同点是病人取仰卧头后低位。因其解剖位置不同，穿刺针可经锁骨上路或下路直接行静脉穿刺，抽到静脉血后，按顺序操作至将心导管运入心脏内。其缺点是并发症较多，且与操作者的手术熟练程度有直接关系。对于初次插管术者也可经肘静脉切开法置入气囊漂浮导管，但如导管保留时间较长，易引起浅层静脉炎，一般不被用为置管通路。
1、心律失常：为多发生在插管术中的常见并发症，由于导管尖端接触心肌壁或心瓣膜所致，可防现室性早搏、室上性心动过速等心电图改变，将导管退出后，室性早搏很快消失。但如出现严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理。
注意点：操作中必须有心电图持续监护，插入的导管如遇到阻力时不可强行进入。原有心肌供血不足或心脏疾患的病人，可予术前日含硝酸甘油5mg，并给氧吸人治疗。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg预防其再发生。病人床边必备急救药物。
2．导管气囊破裂；常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。气囊破裂后致使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓形成。
注意点：气囊充气最大量不能超过1．5ml，临床中，有用空气、二氧化碳气或盐水充胀气囊的。但由于后两者操作不便及放气困难等而尽少采用。发现气囊破裂而暂不需拔除心导管者应在导管尾端做好标记并应交班，以避免其它人再做气囊充胀试验（特别是当导管位置似有改变时）。
3．感染及血栓性静脉炎：由于置管术中无菌操作不严格，反复使用的导管消毒不彻底及导管维护中的污染而致直接的血行污染，临床中可见病人出现高热、寒战，甚至败血症。血栓性静脉炎多发生于经外周静脉置管的病人。与置管时间有密切关系，时间越长，其发生率越高。
注意点：术中及术后操作的无菌要求必须强调，用过导管的处理也应十分严格，对消毒后物品定期做细菌培养。皮肤插管处伤口每日换药1次，并保持局部清洁干燥。心导管留置时间以最多不超过72h为佳，以防止感染及血栓性静脉炎的发生。
4·肺栓塞：由于导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致。
注意点：除置管术中掌握一定的操作熟练技巧且必须注意导管气囊充胀的时间问题，一般不主张持续气囊充气，而以肺动脉平均压做为临床持续监测指标，它间接反应了肺动脉嵌入压的改变。
5．导管堵塞或肺动脉血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人。应予预防性抗凝治疗，心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗，并注意心内压力图形改变，保持心导管通畅。
6.肺动脉破裂：见于肺动脉高压、血管壁变性的病人，由于导管在肺动脉内反复移动、气囊过度充气所致。应注意气囊内保持予适当的充气量并严密监测肺动脉压力改变。
7．导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发生。应注意导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过15厘米．发现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出。
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在心腔内插入的漂浮导管对于估价循环动力学状态有着极其重要的价值。但由于导管较长，各管腔十分狭小，故而很容易发生管内栓塞，为能保证导管最大的有效使用性，设置的肝素液冲洗装置是十分必要的。
肝素液：肝素6250IU稀释到0．9%的生理盐水500ml中，使每毫升液体中含肝素12．5IU。
导管冲洗指征：
1．心脏压力图象异常：监测压力波变为平坦，压力数值与前有明显差异。
波形异常的另一现象是由于导管位置改变所致。如导管退出肺动脉，监测仪上则显示右心室压力图象，这并非由于管腔阻塞所致，冲洗是无效的。应在无菌操作下重新调整导管位置或通过X光胸片给予证实。
2．每次测量全套血液动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔1次。
3．常规维护导管肝素液冲洗为每小时1次。方法：同动脉管冲洗法。
注意点：漂浮导管的外部冲洗装置是最易污染的，尤其是用以多次冲洗管腔的注射器，因针栓频繁暴露在空气中，又经医护人员的手直接操作，故污染机会最多。为防止由此而致的血行感染的发生，注射器应每天更换，而严格的讲，应每次用毕即更换。
间接冲洗装置是不合理的，而鉴于我国的经济状况还不可广泛使用一次性注射器，因而要想办法尽量减少注射器污染的发生，以延长其使用时间。
方法介绍：将针栓拉开。从其尾部向前用一无菌塑料袋套入，在针筒上用胶布缠绕固定，以不影响抽吸肝素液为适度。每 8～ 12h更换 1次注射器。
在冲洗操作中，由于手用力过猛或角度偏差使玻璃注射器乳头端折断在三通内是很常见的，给护理工作造成麻烦且损坏了三通及注射器。这使其空计的选用尽量多偏于塑料制品，这种注射器完全避免了上述损害。
导管外冲洗及测压装置应联结十分严密，否则易致管腔内回血，而致阻塞。
临床中，如患者出现高热、寒战等表现，高度怀疑心导管污染所致者，应即拔除导管，并做导管中残留血液的细菌培养及给予抗生素治疗。
一 般漂浮导管留置时间为3～5天，也可保留至9天或更长，但一般对导管留置5天以上的压力数值可信度表示怀疑。如出现血栓性静脉炎或有栓塞时应拔除导管。导管留置的最佳时间为48～72h。
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从Swan－Ganz气囊漂浮导管所获得的直接指标为右心房压力（RAP）、肺动脉压力（PAP）、肺动脉嵌入压力（PCWP）、心输出量（CO）。通过公式计算所获得的间接指标为肺循环阻力（PVR）、体循环阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心脏指数（CI）。必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（PvO。），间接了解换气功能。
方法：
测压装置同导管冲洗装置：
1．调节零点：使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。
2．冲洗各管腔，使换能器与一管腔相通。
3．准备心输出量计算机，调至预备工作状态，输入病人血温、体外对照冰水温度。用 10ml注射器反复抽吸无菌冰盐水 10ml，使其接予通右心房腔导管尾端。
4．在4S钟之内迅速将冰盐水推入，同时按心输出量计算机，机器即显示心输出量数值。
5·同步记录PAP、PCWP、BP、HR、RAP。
PAP：将换能器与通向肺动脉管腔相通测得。
PCWP：在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺毛细血管测得。
RAP：将换能器与通向右心房管腔相通测得。
BP、HR：常规方法测得。
漂浮导管的现在、过去、将来
漂浮导管在1970年开始使用，它即使在危重病人在病床旁几分钟之内也能完成。虽然放置这些导管并不困难，为了通过肺动脉插管获得可靠的血流动力学数据并减少并发症的发生，一些培训和经验是必要的。由于气球漂浮导管与传统的导管相比具有许多优点，它们被用于没有适应症的病人和过度用于重症监护室，导致出现许多并发症并增加死亡率。
前瞻性随机对照研究报告说：在大多数的临床情况下，常规使用漂浮导管是没有适应症的。这些结果并不奇怪，因为漂浮导管是诊断而不是治疗的手段。我们通过对危重病人进行漂浮导管监测获得大量的不容忽视的血流动力学数据。此外，我们通过直接检测血流动力学而获得关于血流动力学方面的丰富临床知识和经验。
还应当认识到，尽管无创成像方式的增加和改进，但在一些临床情况下使用漂浮导管检测血流动力学是必要的，但只由经验丰富的医生来完成该项操作。正确使用漂浮导管监测，我们对血流动力学的认识有了很大的提高。其被滥用，特别由相对没有经验的操作者进行操作，会造成严重的并发症，甚至死亡。
前瞻性随机临床试验表明，常规使用漂浮导管不会带来任何益处。然而，漂浮导管仍可以在许多临床情况下可以使用。
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中文名
肺动脉漂浮导管
也 称
Swan—Ganz导管
常用于
各种复杂的心血管疾病诊断
应用于
危重症病人的血流动力学监测
肺动脉漂浮导管，也称Swan—Ganz导管，1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管，临床常用于各种复杂的心血管疾病诊断、指导临床治疗。近年来由于危重症医学的蓬勃发展，Swan—Ganz导管被应用于危重症病人的血流动力学监测。
将Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉动脉分支，直到肺小动脉。通过此导管可以测定中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAP）及肺小动脉楔压（PAWP，又称肺毛细血管楔压，PCWP）。此外，通过漂浮导管施行温度稀释法（thermodilution）测量心排血量（cardiacoutput，co），计算心指数（CI）、每搏量（SV）、每搏指数（SI）。还可计算出肺循环血管阻力（PVR）和体循环血管阻力（SVR）。给临床医生提供动态、精确可靠的血流动力学数据及心功能状态，指导临床用药。
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Swan－Ganz气囊漂浮导管是进行肺动脉压（PAP）和肺毛细血管契压（PCWP）测量的工具。全长110cm，每 10cm有一刻度，气囊距导管顶端约lmm，可用0．8～lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约 13mm，导管尾部经一开关连接一lml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测，此为双腔心导管。三腔管是在距导管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房压力监测。如在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可做心输出量的测定，此为完整的四腔气囊漂浮导管。
中文名
Swan-Ganz漂浮导管
类 型
医疗用品
全 长
110cm
用 途
PAP、PCWP
1 适应证
2 置管术
编辑
心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各种类型休克；嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人。
Swan－Ganz 导管价格昂贵、来源困难，当病人有不稳定的血流动力学改变或肺功能严重障碍，需应用复杂呼吸形式支持其功能时，为最佳置管时机。因Swan－Ganz导管不能长期留置，故临床医生应注重其临床改变以掌握置管的适当时机，使其能充分发挥作用。病情复杂且病程较长者有时需反复置管。
编辑
经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。
经肘静脉或股静脉置管距心脏距离较远，特别是应用重复使用的导管，可因其在体内血流中浸泡时间相对延长、导管变软，易打弯而至操作困难，使插管失败；如置管是作为某些大手术前病人的术中监测之用，可由于导管在此处的解剖位置使术者和监护者在操作时互相影响；如股静脉置管本身及术后导管的维护的污染机会均相对增加。鉴于这些不利因素的存在使临床医生尽少选用远端静脉插管，而多推崇于颈内静脉或锁骨下静脉置管。经此静脉插入导管进入血路比较通顺，置入长度几乎是远端静脉置管的一半，污染机会少，易于临床监测及护理。但要求操作者技术全面，解剖位置明确，以尽可能的避免一些并发症的发生。初次插管者当然以个人最有把握，插管可能1次成功而选择的静脉血路为最佳。
从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为 55～65 cm，颈内及锁骨下静脉置管为35.45cm。
术前准备
1．环境准备：手术应在清洁、通风后的心导管手术室内或病房内进行。地面以2～5%的来苏水消毒，操作床及单位可用紫外线灯照射30min。
心导管室的设置：心导管室可在ICU内单独设置，其为一16～20m2的单间，室内配备一操作床，床边设X光机、心电监护仪、RJ45网口若干、除颤机、麻醉机、气管插管物品；氧气及负压气源、血压表、听诊器等也属室内必备物品，此外心导管室还应存有待用的消毒后插管设备及抢救药品等。
2．物品准备：无菌Swan－Ganz气囊漂浮导管一根。静脉穿刺针、引导钢丝、扩张器、手术刀片、三通板等泡于酒精中备用。
双绞网线、床边监护仪。
碘酒、酒精、龙胆紫、棉签，5ml空针备用。
导管包：
手术衣2件； 无菌手巾6块；
长方形治疗盘1个； 无菌纱布4块；
蚊式钳4把； 蚊式镊1把；
带齿钳回把； 刀柄1把；
柯柯钳1把； 艾丽斯钳1把；
缝皮针及线； 无菌手套2副；
治疗碗2个； 巾钳4把；
纱球4个； 5ml及20ml注射器；
7号长针头1个。
注：导管包内物品配齐，外包双层包皮高压消毒后备用。
3．药品准备：利多卡因、心得安、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、安定、氟美松、箭毒、多巴胶等。
2%普鲁卡因2支
肝素液配置：肝素 100mg/支加入 0． 9%生理盐水 1000ml中，相当于12．5IU/ml。将其中的500ml为一瓶连接静脉输液管排尽管内空气后备用。
4．病人准备：平卧位，头偏向一侧，插管部位清洁。
测录生命体征：用双绞网线将监护仪联网，血压、心率、呼吸频率、意识状态等，并记录在护理记录单上。
测录身高以cm为单位，体重以kg为单位。
计算体表面积：其定义为每个人在空间所占的面积，单位以m2计算。相关指标为身高、体重。
（l）计算公式：体表面积（m2）=0．006×身高（ cm）+ 0．0128×体重（kg）-0.1529。
手术操作
操作者带帽子、口罩、刷手、行无菌手术。
颈内静脉置管术：
颈内静脉解剖：颈内静脉续于乙状窦，由颅底穿出。初在颈内动脉外侧，继在颈总动脉外侧下行，并与动、静脉之间后方的迷走神经一起被包于颈动脉鞘内。颈内静脉下端膨大，位置较深，在胸锁乳突肌覆盖下，颈根部与锁骨下静脉汇合（图20）。
操作步骤：病人平卧，头转向左侧，保持30度头低位，用龙胆紫划出颈部三角区，以三角顶部中点定位。
术者两人，台下护士1人。
常规局部皮肤消毒、铺巾，以2%普鲁卡因做浸润麻醉。
同步台下递予酒精浸泡后的静脉穿刺针、扩张器、引导钢丝、刀片、三通板（3个三通相连而成）。无菌Swan－Ganz导管。置于已打开的导管包无菌区内。并在其内的两个治疗碗中分别置入酒精、肝素盐水适量。
术者检查心导管：导管应有一正常弯度，如有明显死折，应弃去，否则置管十分困难。用lml注射器抽吸空气0．8～lml，充入气囊，检查导管气囊是否有漏气或气囊偏向一侧，如气囊已破或缓慢漏气应更换导管，气囊偏向一侧可能会影响监测数值的准确性，应予注意。
查毕可用的心导管，以20ml注射器抽吸肝素盐水冲洗各管腔，并将其与三通板连接，排除导管及三通内气体后备用。
检查穿刺针、扩张器及引导钢丝能否配套使用，并用肝素盐水冲洗后备用。
穿刺方法：术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针，针头向尾侧指向同侧乳头。待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝后拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中。退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。
打开X光机，追综导管插入位置，直至进入肺动脉。使气囊充气、导管即进入肺动脉远端，气囊放气后，导管又迅而退回原肺动脉位置，证明位置良好。外固定术毕。
在实际工作中，有些病人因病情危重不可能移动至导管室，或病室内不具备X光机设备，就可行床边盲目插入Swan－Ganz导管法，也往往能顺利置管。
所谓床边盲目置管，就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，这需要有一定的基础知识及临床经验。
床边盲目插管时，先要使原备好的心导管尾部三通板连接传感器，使各心腔压力波形直接显示在床边监护仪上，也需有同步心电图监测。
置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上即出现右心房内压力波形、再经血流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，使其上漂。经肺动脉瓣至肺动脉，最后进入肺动脉远端分支嵌入。放瘪气囊后，导管迅而退回肺动脉。当证实导管位置良好后，予皮肤外缝合一针固定导管，穿刺点以无菌敷料覆盖，胶布固定。
总之，漂浮导管是靠血流作用于导管气囊上的推力进入肺动脉，由于导管远端十分柔顺和充胀的气囊表面与血流力量间的几何学关系，使之以很小的气囊面积获得最大的漂浮力，而易于漂入肺动脉。且由于充胀的气囊使导管顶端不超出气囊表面，使原作用于导管顶部的力分散于充胀气囊的表面，而减少了对心内膜的刺激。因而 Swan－Ganz导管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺动脉和不用X光透视三项优点，而成为测量血流动力学参数的标准床边方法。
此外锁骨下静脉也常被选为置入Swan－Ganz管的血流通路，其与颈内静脉插管术的异同点是病人取仰卧头后低位。因其解剖位置不同，穿刺针可经锁骨上路或下路直接行静脉穿刺，抽到静脉血后，按顺序操作至将心导管运入心脏内。其缺点是并发症较多，且与操作者的手术熟练程度有直接关系。对于初次插管术者也可经肘静脉切开法置入气囊漂浮导管，但如导管保留时间较长，易引起浅层静脉炎，一般不被用为置管通路。
插人漂浮导管的并发症
1、心律失常：为多发生在插管术中的常见并发症，由于导管尖端接触心肌壁或心瓣膜所致，可防现室性早搏、室上性心动过速等心电图改变，将导管退出后，室性早搏很快消失。但如出现严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理。
注意点：操作中必须有心电图持续监护，插入的导管如遇到阻力时不可强行进入。原有心肌供血不足或心脏疾患的病人，可予术前日含硝酸甘油5mg，并给氧吸人治疗。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg预防其再发生。病人床边必备急救药物。
2．导管气囊破裂；常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。气囊破裂后致使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓形成。
注意点：气囊充气最大量不能超过1．5ml，临床中，有用空气、二氧化碳气或盐水充胀气囊的。但由于后两者操作不便及放气困难等而尽少采用。发现气囊破裂而暂不需拔除心导管者应在导管尾端做好标记并应交班，以避免其它人再做气囊充胀试验（特别是当导管位置似有改变时）。
3．感染及血栓性静脉炎：由于置管术中无菌操作不严格，反复使用的导管消毒不彻底及导管维护中的污染而致直接的血行污染，临床中可见病人出现高热、寒战，甚至败血症。血栓性静脉炎多发生于经外周静脉置管的病人。与置管时间有密切关系，时间越长，其发生率越高。
注意点：术中及术后操作的无菌要求必须强调，用过导管的处理也应十分严格，对消毒后物品定期做细菌培养。皮肤插管处伤口每日换药1次，并保持局部清洁干燥。心导管留置时间以最多不超过72h为佳，以防止感染及血栓性静脉炎的发生。
4·肺栓塞：由于导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致。
注意点：除置管术中掌握一定的操作熟练技巧且必须注意导管气囊充胀的时间问题，一般不主张持续气囊充气，而以肺动脉平均压做为临床持续监测指标，它间接反应了肺动脉嵌入压的改变。
5．导管堵塞或肺动脉血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人。应予预防性抗凝治疗，心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗，并注意心内压力图形改变，保持心导管通畅。
6.肺动脉破裂：见于肺动脉高压、血管壁变性的病人，由于导管在肺动脉内反复移动、气囊过度充气所致。应注意气囊内保持予适当的充气量并严密监测肺动脉压力改变。
7．导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发生。应注意导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过15厘米．发现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出。
漂浮导管的维护
在心腔内插入的漂浮导管对于估价循环动力学状态有着极其重要的价值。但由于导管较长，各管腔十分狭小，故而很容易发生管内栓塞，为能保证导管最大的有效使用性，设置的肝素液冲洗装置是十分必要的。
肝素液：肝素6250IU稀释到0．9%的生理盐水500ml中，使每毫升液体中含肝素12．5IU。
导管冲洗指征：
1．心脏压力图象异常：监测压力波变为平坦，压力数值与前有明显差异。
波形异常的另一现象是由于导管位置改变所致。如导管退出肺动脉，监测仪上则显示右心室压力图象，这并非由于管腔阻塞所致，冲洗是无效的。应在无菌操作下重新调整导管位置或通过X光胸片给予证实。
2．每次测量全套血液动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔1次。
3．常规维护导管肝素液冲洗为每小时1次。方法：同动脉管冲洗法。
注意点：漂浮导管的外部冲洗装置是最易污染的，尤其是用以多次冲洗管腔的注射器，因针栓频繁暴露在空气中，又经医护人员的手直接操作，故污染机会最多。为防止由此而致的血行感染的发生，注射器应每天更换，而严格的讲，应每次用毕即更换。
间接冲洗装置是不合理的，而鉴于我国的经济状况还不可广泛使用一次性注射器，因而要想办法尽量减少注射器污染的发生，以延长其使用时间。
方法介绍：将针栓拉开。从其尾部向前用一无菌塑料袋套入，在针筒上用胶布缠绕固定，以不影响抽吸肝素液为适度。每 8～ 12h更换 1次注射器。
在冲洗操作中，由于手用力过猛或角度偏差使玻璃注射器乳头端折断在三通内是很常见的，给护理工作造成麻烦且损坏了三通及注射器。这使其空计的选用尽量多偏于塑料制品，这种注射器完全避免了上述损害。
导管外冲洗及测压装置应联结十分严密，否则易致管腔内回血，而致阻塞。
临床中，如患者出现高热、寒战等表现，高度怀疑心导管污染所致者，应即拔除导管，并做导管中残留血液的细菌培养及给予抗生素治疗。
一 般漂浮导管留置时间为3～5天，也可保留至9天或更长，但一般对导管留置5天以上的压力数值可信度表示怀疑。如出现血栓性静脉炎或有栓塞时应拔除导管。导管留置的最佳时间为48～72h。
血流动力学压力值测定法
从Swan－Ganz气囊漂浮导管所获得的直接指标为右心房压力（RAP）、肺动脉压力（PAP）、肺动脉嵌入压力（PCWP）、心输出量（CO）。通过公式计算所获得的间接指标为肺循环阻力（PVR）、体循环阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心脏指数（CI）。必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（PvO。），间接了解换气功能。
方法：
测压装置同导管冲洗装置：
1．调节零点：使传感器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使传感器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。
2．冲洗各管腔，使传感器与一管腔相通。
3．准备心输出量监护仪，调至预备工作状态，输入病人血温、体外对照冰水温度。用 10ml注射器反复抽吸无菌冰盐水 10ml，使其接予通右心房腔导管尾端。
4．在4S钟之内迅速将冰盐水推入，同时按心输出量监护仪，机器即显示心输出量数值。
5·同步记录PAP、PCWP、BP、HR、RAP。
PAP：将传感器与通向肺动脉管腔相通测得。
PCWP：在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺毛细血管测得。
RAP：将传感器与通向右心房管腔相通测得。
BP、HR：常规方法测得。
漂浮导管的现在、过去、将来
漂浮导管在1970年开始使用，它即使在危重病人在病床旁几分钟之内也能完成。虽然放置这些导管并不困难，为了通过肺动脉插管获得可靠的血流动力学数据并减少并发症的发生，一些培训和经验是必要的。由于气球漂浮导管与传统的导管相比具有许多优点，它们被用于没有适应症的病人和过度用于重症监护室，导致出现许多并发症并增加死亡率。
前瞻性随机对照研究报告说：在大多数的临床情况下，常规使用漂浮导管是没有适应症的。这些结果并不奇怪，因为漂浮导管是诊断而不是治疗的手段。我们通过对危重病人进行漂浮导管监测获得大量的不容忽视的血流动力学数据。此外，我们通过直接检测血流动力学而获得关于血流动力学方面的丰富临床知识和经验。
还应当认识到，尽管无创成像方式的增加和改进，但在一些临床情况下使用漂浮导管检测血流动力学是必要的，但只由经验丰富的医生来完成该项操作。正确使用漂浮导管监测，我们对血流动力学的认识有了很大的提高。其被滥用，特别由相对没有经验的操作者进行操作，会造成严重的并发症，甚至死亡。
前瞻性随机临床试验表明，常规使用漂浮导管不会带来任何益处。然而，漂浮导管仍可以在许多临床情况下可以使用。
1970年，由Swan和Ganz在太平洋海湾面对飘动船帆的遐想， 研制成尖端带有气囊、血流导向的肺动脉导管，1972年又首先将此技 术应用于临床。将导管气囊充气后的肺小动脉导管向肺动脉远端漂移并 嵌人比其直径略小的肺小动脉内所测得的压力，称肺小动脉嵌压 (PAWP)，从而为血流动力学监测开创新的一页。随着导管工艺的改进 和临床应用经验的不断积累，肺动脉导管作为床边重要的监护措施被广 泛应用于血流动力学不稳定和危重病患者。1992年又研制成连续温度 稀释导管，使肺动脉导管使用更方便、更有临床价值。漂浮导管是靠血 流作用于导管气囊上的推力进人肺动脉，由于导管远端十分柔顺和充胀 的气囊表面与血流力量间的几何学关系，使之以很小的气囊面积获得最 大的漂浮力且易于漂人肺动脉。而且由于充胀的气囊使导管顶端不超出 气囊表面，使原作用于导管顶部的力分散于充胀气囊的表面，从而减少 了对心内膜的刺激。因而Swan-Ganz导管因具有使室性心律失常少、 能迅速置人肺动脉和不用X线透视三项优点而成为测量血流动力学参 数的标准床边方法。
1970年代去法国以前，经曾宪九教授指引，我读过Guyton的文章，对静脉压力曲线（venous pressure curve）很感兴趣。稍后也读过Starling的文章，对Frank-Starling心功能曲线也很感兴趣。1979年，我进入巴黎第五大学教学医院ICU学习，肺动脉飘浮导管正在临床上被广泛应用。这是一条细长的导管，顶端有个小小的气囊，可以随心所欲，充气成球形。奇妙之处在于这种特制的心导管进入病人右心后，可以间接测知左心的前负荷。同时，也可以测定心输出量和氧输送。我们不能低估肺动脉漂浮导管研制成功的实用价值。Frank-Starling曲线作为生理学实验室的研究方法，从此进入临床应用。我见所未见，闻所未闻，喜悦之情，恰似发现了新大陆。童稚般的好奇心，缴发了我对血流动力学强烈的兴趣。
话说肺动脉漂浮导管，很自然想到 Jeremy Swan和William Ganz。 Ganz（1919-2009） 原藉捷克斯洛伐克。他是犹太人，命运多舛。1940年捷克斯洛伐克被纳粹德国占领，他就读的那所医学院一度停办。他被迁往纳粹在匈牙利的劳役营。1944年被投入Auschwitz集中营，竟然从死难中逃生，埋名隐居。1947年回到母校Charles大学，毕业考试第一名。1966年，他和夫人从意大利，经维也纳，几经周折，依靠亲戚的帮助，得以移居美国。Swan（1922-2005）原藉爱尔兰，曾在伦敦大学获生理学PhD学位。最后定居美国，在MayoClinic 担任心内科医师。Swan曾在加利福尼亚大学Cedar-Sinai医院任心内科主任，有缘和Ganz相会。1968年两人合作，设计漂浮导管的改进。Swan 和Ganz 各人命运的遭遇不同，专业也不尽相同。他们分别在心内科和心外科各有所建树。终能殊途同归，以勤奋和才干，在合适的土壤上，长出鲜花和果实。1970年肺动脉漂浮导管按设计要求，研制成功。
图示 Swan-Ganz导管小囊充气后进入远端肺小动脉
实际上，心导管的历史应该追溯到Claude Bernard（1813-1878）的动物实验。1930年代， Werner Forssmann在荧光屏指引下，将导管从自身的前臂静脉插入心脏，由X线录相。他获得诺贝尔生理学奖。与此同时，医院行政领导因触犯正教的教规，将他免职。二次大战期间，Andre Frederic Cournand，哥伦比亚大学外科医师，将导管分别插入右心和左心，心导管技术逐步发展成心脏疾病诊断和治疗的重要措施。最早撰文报导在病人身上试用漂浮导管的是RD Bradley（1964），他能够用热稀释法测定心输出量。但他无法测得“肺动脉嵌压”（简称PAWP），功亏一篑。为什么这几位先行者如此执着地探索从右心导管去测知左心的前负荷呢？是痴心妄想吗？不是。我有幸在一家巴黎市立图书馆，找到一篇文献。作者是解剖学家，他发现在尸体上，从左肺静脉注入液体，引起压力的增高，可以在右肺动脉测到。反之，亦然。这项发现可能被认为没有什么用处，在图书馆论文堆里默默无声地躺了100多年！这个传奇故事告诉我，有些初创的发现被认为“没有用处”，束之高阁，无人问津。有朝一日，被独具慧眼的学者发掘，给他们带来了创新的灵感。
20世纪，机会特意青睐Swan 和Ganz。有一天，Swan陪同孩子们到Santa Monica海港游览，他注意到赛艇扯上大三角帆，的确能快速滑行。计上心来，他不但要求漂浮导管很快进入远端肺小动脉，同时他需要导管能够感受来自肺静脉的逆返压力。他不能重蹈Bradley的覆辙。问题使他为难。他得到Edwards公司技术上的帮助，研制成功第一条符合要求的肺动脉漂浮导管，也是当年我看到的那种。导管气囊嵌住肺动脉血流后，顶端有小孔可以感受肺静脉逆返的压力，这就是Swan所指望的PAWP，基本上反映左室的前负荷。1970年，他们在《新英格兰医学杂志》发表第一篇有关文章。肺动脉漂浮导管以Swan和Ganz命名。血流动力学床边监测技术的突破性进展，帮助临床医师对血流动力学动态变化，获取实时信息。漂浮导管很快在美欧诸多国家被应用。
据我所见，早年在巴黎医院ICU为此专设一间心导管室，配置一架X光机呈C字形，放射光源伸入病床下。ICU 医师可以荧光屏指引下，把漂浮导管经右臂贵要静脉，插入右心，进肺动脉，放置在恰当的嵌入位置。经过一段时间的实践，技术改进了。从颈内静脉插管，根椐监测仪所示的波型改变，确定导管己进入远端肺小静脉，并测得PAWP。不再需要X光机和荧光屏的帮助。
图示 1970年代巴黎医院ICU的心导管室
Swan-Ganz导管在临床上广泛应用，掀起一股热潮，大力促进了临床医师对Starling心功能学说的学习和理解。心室收缩的机械性力量是产生心输出量（CO）的必须的动力，前负荷、心肌收缩性、后负荷和心率被列为CO的决定性因素。对ICU医师来说，在休克输液复苏治疗中，能更深入地认识左心前负荷对心肌功能的重要性以及在不同心功能情况下，输液、血管活性药药、利尿剂、强心药物等治疗可能产生的不同效应。把每次测定结果在Frank-Starling曲线图的座标上标明，据此分析病情演变和药物效应，堪称一张形象化的《路线图》（Map）。Starling定律和心功能曲线的分析，成为那个时代，心脏科医师，尤其是ICU专职医师的专业培训中不可缺少的部分。
Swan和Ganz两位传奇人物，对推进临床血流动力学的发展，功不可没。漂浮导管之所以退出历史舞台，不是简单地因为侵入性技术所附带的风险和并发症。深层原因在于发现了新的问题，激发那些善于思辩的学者们，对血流动力学理念提出新的思考。在后继的一段时间内，学术界提出，不能忽视血流动力学的另一个重要方面，即周围血循环和静脉血回流等问题。也就是说，要对Guyton学说深化认识。Starling心功能学说和Guyton周围循环学说始终是血流动力学学术理念的核心，两者不可偏废。人的认识是逐步进展的，不可能一次完成。
结束语
关于血流动力学这一基本问题，从19世纪，跨过20世纪，进入21世纪，经过几代人不懈的努力，把学术理念推进到今天的水平。Swan和Ganz研制成功肺动脉漂浮导管，使血流动力学从生理学病理生理学进入临床医学领域。这段传奇故事告诉我们，在科学探索的道路上，有的人失败了，默默无闻。有的人从失败中走向失败，名不见经传。他们为后来者，从失败走向成功，闯出一条探素的途经。他们心中没有杂念，不争功名。显然，没有先行者，就没有后来人。求知和创新是基本的人性。求知和创新，正考验着我们的信念、毅力、思维能力和悟性。这将是终生的考验。
肺动脉漂浮导管置管的配合及护理
肺动脉压监测是指利用气囊导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏及肺血管压力以及心排血量等参数测定的方法。
1. 适应症
（1）急性心肌梗死合并泵衰竭或疑有心泵衰竭者，心源性休克或低血压疑有血容量不足患者。
（2）心脏外科术后监测。
（3）其他各科危重患者需了解其血流动力学变化。
（4）观察药物对急、慢性心功能治疗的血流动力学效应。
2. 术前准备
（1）导管配件准备：各种监测系统均备有与之相配的压力传感器及其他配件，漂浮导管置入前，需认真检查及准备齐全。
（2）患者的准备：应先与患者交谈，以减少压力及取得其配合。根据穿刺部位做好皮肤准备，剃去毛发及清洗局部皮肤。常用穿刺法有大静脉穿刺法、锁骨下穿刺法、颈内静脉穿刺法及股静脉穿刺法。
（3）漂浮导管置入前处理：先检查气囊是否漏气或偏移及其回缩性能，然后抽空气囊内气体使其内成负压。
3. 漂浮导管置入术中监测
（1）协助医生进行操作，严格执行无菌技术。
（2）当导管置入45cm时，准确向球囊内注入1.2ml气体使之充盈。
（3）在导管置入过程中，密切监测心电图形及心率，呼吸，血压等生命体征。一旦出现异常心律，应及时与医生联系，给予处理。
（4）协助医生作心排血量测定。
（5）严密观察心脏与肺血管各部的压力变化，并准确记录。
4. 漂浮导管置入后护理
（1）持续心电监测和严密监测心律变化。
（2）正确掌握测压要点：①换能装置于正确位置及每次测压前要校正零；②根据病情变化及时测定各项压力指数；③注意导管位置，气囊充气时向前嵌入，放气后又可退回原处；④及时纠正会影响压力测定的因素；⑤保持监测管腔的通畅。
（3）并发症及其监测：
①静脉损伤：多见于腋静脉或锁骨下静脉与腔静脉交界处，局部可发生血肿或静脉血栓；
②导管打结：导管缠绕心内结构可造成组织损伤，如已打结，则需在×线透视下操作使导管系统松解；
③气囊破裂：导管放置时间过久以致气囊老化，注入过量气体使气囊过度膨胀也易造成气囊破裂，术前应仔细检查气囊，勿过量充气；
④心律失常：导管通过左心室时由于导管尖端刺激室壁，可发生心律失常，常见为室性期前收缩、室速等，还可能出现右束支传导阻滞，如原有左束支阻滞者，则有可能出现完全性房室传导阻滞，应立即退出导管或预备临时心脏起搏器备用；
⑤血栓形成及肺梗死：血栓形成可发生在导管周围并堵塞静脉，亦可发生在深静脉或上腔静脉内，当静脉栓子脱落进入肺循环或因导管持久嵌入肺小动脉，均有可能堵塞肺动脉而引发肺梗死；
⑥肺出血：由于肺梗死或肺动脉损伤所致，严重者可造成大咯血及肺动脉假性动脉瘤；
⑦心内膜炎；
⑧静脉炎；
⑨感染。
临床血流动力学监测在心脏重症中的应用
缺点：缺少心脏前负荷指标的监测（PAP、PAWP、CVP）。仅适用于机械通气患者。建立在假设混合静脉血CO2浓度不变基础上。在心排量格式， NICO监护仪禁止用于不能耐受PaCO2轻微上升（3-5mmHg，0.4-0.67kPa）的病人 经食道超声心动图(TEE):TEE临床应用已久。测量降主动脉血流、主动脉直径、CO、SV、外周血管阻力等参数。计算公式：CO＝降主动脉血流×降主动脉横截面积÷70％.优点:直接监测容量与心腔内径。CO、CI、EF。心脏结构与功能问题。术中监测不干扰术野。缺点：价格、非完全无创、需要专业人员、难以在ICU持续监测、声束与肺动脉血流始终存在较大夹角，难以用于右心CO.禁忌： 食道狭窄或肿瘤、急性食管炎、食道憩室、食道静脉曲张伴出血高危患者，颈椎及上段胸椎损伤累及脊髓近期食道、气道手术史伴严重出血。
心衰的容量状态评估流程：把握好三个步骤！
容量超负荷是急、慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程。在心力衰竭患者的容量管理中，容量状态评估是基础。心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。
应多维度、多层面进行分析，首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
中国医师协会心力衰竭专业委员会联合中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会组织相关专家共同制定了《心力衰竭容量管理中国专家建议》，建议中提出了容量状态评估流程。
第一步：根据症状、体征初步判断容量状态
1．详细采集临床症状
典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[劳力状态下呼吸困难（敏感性66%，特异性53%）、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66%，特异性47%）等]和右心功能不全导致的体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状）。存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。
2．有针对性进行体格检查
应重点评估如下体征，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。
颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5 cm为颈静脉压力值，>8 cm时提示容量超负荷（敏感性70%，特异性79%）。引起颈静脉压力升高的其他非容量原因包括心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。肝颈静脉回流征反映容量负荷的敏感性和特异性高于颈静脉怒张。患者高枕卧床，张口呼吸，右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压持续10 s，如颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降>4 cm为阳性。
肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者表现为心原性哮喘。湿啰音多为细湿啰音，从肺底向上发展。部分心衰患者尽管存在肺淤血但由于机体代偿可无湿啰音。
水肿是最直观的评估容量负荷的体征（敏感性46%，特异性73%），多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿（长期卧床者）。肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加重水肿程度 。长期卧床者发生身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围。浆膜腔积液，包括单侧（右侧居多）或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留的形式。
体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷的动态变化，短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于出量（液体正平衡）提示液体潴留。血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。采用卧立位试验，患者平卧2 min测卧位血压和心率，待患者站立1 min以后测立位血压和心率，如果收缩压显著下降（>20 mmHg）提示存在容量不足。
第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态
1．X线胸片
X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血（敏感性60%，特异性68%）、肺泡间质水肿（敏感性60%，特异性73%）、胸腔积液（敏感性43%，特异性79%）、克氏线等征象提示容量超负荷。
2．血液浓缩指标
在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。
3．肾脏功能指标
血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标，血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
4．利钠肽指标
根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者'湿体质量'（容量负荷过重时）和'最佳容量'对应的利钠肽值，如急性心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超负荷时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状态下的利钠肽水平。注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
5．超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值（E/e′） >14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。
第三步：行有创监测评估
1．测定中心静脉压
通过中心静脉置管监测中心静脉压可反映右心前负荷，简单、易操作。中心静脉压正常值范围为5～12 cmH2O，易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注。应动态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次测量值判定。
2．漂浮导管检查
漂浮导管检查可提供一系列的血流动力学信息，包括肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等。低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示肺淤血。
3．脉搏指示持续心输出量监测
脉搏指示持续心输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法，可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。
血容量包括血浆容量和红细胞，心衰时分为三种情况：血浆容量增加，红细胞量减少（真性贫血）；血浆容量和红细胞量同时增加；血浆容量和组织间液增加，红细胞量正常（稀释性贫血）。
有些慢性心衰患者不仅血浆容量增加，红细胞量也增多，过度利尿加重红细胞淤滞，增加血栓栓塞风险。核素标记示踪剂稀释法能够定量检测血浆容量和红细胞量，但操作繁琐，费用昂贵，临床应用较少。
任何一种评估方法都存在一定的价值和局限性，临床上选择容量评估方法应基于由简便到复杂、由无创到有创、由易到难的原则，少数病例需要结合多种评估方法，并根据临床指标的动态变化进行综合分析（图1）。
注意事项：①每个指标评估容量负荷的能力不同；②应权衡每个指标的敏感性和特异性及其他非容量或非心衰影响因素；③注意指标的动态变化；④本建议推荐的临床评估步骤可随临床情况适当变动。
来源：中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2(1): 8-16.
本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。
肺动脉漂浮导管的存与废——从围术期的角度
目前关于Swan-Ganz导管的争论主要存在于危重病患者的治疗领域。一些研究认为，使用漂浮导管与更高的死亡率和使用更多的资源有关[2]，或者说它既不提高生存率，也不降低住院天数[3]，美国最新的一篇对2001至2008年的成人ICU的患者研究表明，总体Swan-Ganz导管的使用及在ICU置入的漂浮导管的比例均有显著下降，而且Swan-Ganz导管的使用主要发生在外科及教学医院（即在SICU）。非外科ICU及其患者对这一技术的去除趋势比较明显[4]。
一、Swan-Ganz导管用于心脏手术
最初对于急性心肌梗死的患者，基于血流动力学变化的概念性框架管理模式深受住院医师们的欢迎，而且由于在床边即可通过漂浮导管对一些心肌梗死患者的主要并发症（如心源性休克，急性二尖瓣返流等）进行精确诊断，并且这些血流动力学监测又可加强对并发症的管理[1]，使Swan-Ganz导管在这一领域迅速得到推广。但由于近年治疗学的进展，漂浮导管在急性心肌梗死患者的治疗中似乎不必需了。人们研究发现，漂浮导管的使用并不能降低死亡率[5]，相反，一些新的方法与之相比，似乎更有优越性，如Fukuda Y等人发现一个新的多普勒超声心动图指数(s'-T)÷E/e'｛三尖瓣环的收缩期速度［tricuspid annulus velocity at systole(s'-T)］，左室舒张早期峰值速度［peak diastolic early velocity (E) of left ventricular］，二尖瓣环的舒张期纵向峰值速度［peak diastolic longitudinal velocity (e') of the mitral annulus (E/e')］｝与漂浮导管相比，在对急性心肌梗死患者不利转归的预测方面更优越[6]。同样，Swan-Ganz导管的一些并发症也为人们所担心，如Jeanneteau J等发现在心脏手术后的第90天，在放置漂浮导管的颈内静脉中超声检查常可见到血栓的影像[7]，而其他如在心脏手术中因漂浮导管引起的右心室穿孔、打结、肺动脉破裂等也见报道[8]。甚至曾有在行心脏手术并置入了Swan-Ganz导管的患者中在同侧的颈动脉鞘可以出现疤痕组织形成的报道，在行颈动脉内膜切除术的时候有更高的并发症的发生风险[9]。
在不停跳的冠脉手术中，连续、及时、准确的血流动力学参数变化的监测仍然是必需的，而漂浮导管与其他的方法（如NICO）相比，NICO虽能更迅速地探测CO，且两者都可靠，在一些患者中，SvO2则是最快的指标[10]。
当然，也有一些支持Swan-Ganz导管的报道，对于心脏手术后早期循环不稳定的患者的容量管理，血管活性药的使用及循环支持等方面，漂浮导管任然还是一个非常有用的工具[11]。另外，在心脏移植手术的评估中，Swan-Ganz导管仍然是评估肺血管阻力及反应性的主要方式，对于怀疑肺高压的患者，右心置管对于指导治疗仍然必须[12]。近期人们还发现在小切口心脏手术中Swan-ganz导管在超声心动图帮助下，可作为教学工具来训练放置冠状窦导管的一些必须技能，而后者对于逆行灌注的管理是必需的[13]。
二、Swan-Ganz导管用于移植手术
在肝移植手术中，肺动脉导管仍然被广为应用，但也存在一定的并发症。人们一直在探索新的监测方法，对于原位肝移植手术的患者，通过FloTrac/Vigileo系统获得的CO与通过漂浮导管的热稀释法测得的CO一致性较差[14]；Marcelino P等人对肝移植患者的血流动力学参数采用经胸超声心动图和Swan-Ganz两种方法进行比较，发现两种方法在CO和CVP方面有较好的相关性，但在肺毛细血管楔压和肺动脉收缩压方面则相关性较差[15]；而Hori T等人对活供体肝移植患者采用无创的脉动色素浓度测定法与通用的漂浮导管相比，发现通过它测得的CO与漂浮导管测得的CO有很好的相关性，作为一种无创的、简单和即时的方法对于硬变的活供体肝移植患者有它的优越性[16]。
由上可见，虽然新的方法可能具有一些优点，但与Swan-Ganz导管相比，数据的一致性还不是很理想，还不能完全取代漂浮导管在肝移植手术中的地位，同时漂浮导管所测的数据还可以经进一步分析加以利用，如肺动脉漂浮导管所测数据在肝移植手术中被发现和B型利尿钠肽（通常被用来预测心功能衰竭等）的浓度显著相关，这对于加强B型利尿钠肽在肝移植手术肝衰竭患者的心脏系统和血容量超载方面有很大的意义[17]；同样有研究发现利用肺动脉导管测得的数据可用来分析暴发性肝衰竭患者的疾病严重程度，他们发现全身性血流动力学的改变和肝病的严重程度显著相关，而肝病的严重程度又和术后再灌注综合征显著相关[18]。这说明在肝移植手术中，Swan-Ganz导管仍然作为一个“金标准”在使用，虽然它也存在一些可能的并发症。
三、Swan-Ganz导管用于肺移植手术
漂浮导管在肺移植手术同样可以提供可用的数据，行肺移植手术的患者一般都伴有肺动脉高压，通过漂浮导管对肺动脉压力的评估，可发现移植术后早期移植物的无功能并对预后做出估测[19]。Yamamoto H等通过对单肺移植术后Swan-Ganz导管提供的肺循环参数进行分析，发现左肺动脉血流和组织学改变和急性排异反应的早期阶段紧密相关[20]。目前对肺移植术Swan-Ganz导管的应用仍受到广泛认可。
用于多脏器移植术：在动物实验和临床的多脏器移植术中，血流动力学的监测采用了Swan-Ganz导管，而血流动力学参数的调节和稳定也一定程度上能反映移植术的预后[21]。
四、Swan-Ganz导管用于其他手术
Swan-Ganz导管在其他手术中主要用于一些伴随有心脏疾病或其他严重循环系统障碍的患者，如用于艾森门格综合征的非心脏病手术患者的血流动力学监测[22]；在产科手术中，对于一些伴随有心脏疾病的产妇，通过漂浮导管进行液体管理和心脏机能的管理[23]；Ji Q等还报道了Swan-Ganz导管在评估高龄患者的接受腹膜后和经腹膜腹腔镜手术中血流动力学监测中的使用[24]；作为Swan-Ganz导管的一种衍生用法，有报道关于使用Swan-Ganz导管阻塞同侧的支气管以治疗新生儿单侧巨大肺间质气肿，他们通过阻断新生儿病侧支气管主干以进行单肺通气[25]。
胸部手术的麻醉也是一个对心脏和循环影响相对较大的领域，Rocca GD等对肺动脉导管，经食道超声心动图及经肺指示剂稀释技术作为前负荷监测装置在胸部麻醉中的应用作了比较，认为对于肺高压和肺移植术的患者，漂浮导管是基本；而经食道超声，由于对操作者经验的依赖性，低可重复性及高价等因素阻碍了它在临床的推广；当经血管容量管理作为首选目标时，经肺指示剂稀释技术是一个新的选择[26]。
五、趋 势
鉴于在漂浮导管上的一些研究结果和最近的争议，欧洲心脏病学会在急、慢性心衰的诊断和治疗指南中降低了漂浮导管在血流动力学不稳定且对传统治疗没有反映患者中的推荐度，美国心脏病学会在慢性心衰的指南中也调低了肺动脉漂浮导管在难治性的终末期心衰患者中的使用指征[12]。但对漂浮导管的使用仍然没有最终的结论，特别是对一些特殊患者的围术期使用情况，目前仍需要一些更有力的资料。如果严格掌握了适应证，且相应的操作人员具有足够的经验，它仍然是一个非常有用的工具。
肺动脉漂浮导管：还存在生命力吗？
重症翻译组
综述目的
本篇综述目的是为了探讨肺动脉漂浮导管（PAC）对于重症患者血流动力学监测的意义。
近期研究成果
PAC在重症患者的血流动力学监测及评估方面起到非常重要的作用，能够改善患者预后。近30年以来，由于微创监测技术（尤其是经肺热稀释法及床旁超声技术）的发展，PAC的应用逐渐减少。与此同时几项随机试验的研究结果显示：应用PAC对患者进行血流动力学监测并未改善患者预后。虽然目前研究显示：大多数重症患者不需应用PAC对其进行血流动力学监测，但PAC监测技术仍普遍应用于存在循环和/或呼吸衰竭的患者当中，特别是存在肺动脉高压或左心功能障碍的患者。
总结
PAC在重症患者的心肺功能评估方面仍扮演着十分重要的角色。
介绍
血流动力学监测是重症医学的重要组成部分，监测的目的在于对危重症患者进行识别、评估以及治疗干预。肺动脉漂浮导管(PAC)最早出现于20世纪70年代，长期以来，为重症患者置入肺动脉漂浮导管，是血液动力学监测的唯一手段。20世纪90年代，PAC广泛应用于重症患者当中，但是随着时间的推移，其应用率逐渐减少。一些学者认为不再需要应用PAC对患者进行血流动力学监测，甚至有些学者曾为PAC书写讣告，导致人们普遍认为PAC已经死亡或正在走向死亡。然而，PAC仍存在一些特定的适应症，因为它能够提供一些应用其他监测手段不易获取的血流动力学参数。此外，最近研究数据显示，至少在美国，PAC的应用可能会再次兴起。在本篇文章中，我们将回顾探讨PAC在危重症患者当中的应用。
肺动脉漂浮导管能够给我们提供哪些信息
PAC可以测量肺动脉压、肺动脉闭合压、右房压和心输出量。可以通过抽取血液样或应用纤维导管获取混合静脉氧饱和度(SvO2)。一些特殊的导管还能够测量右心室容积(收缩期和舒张期)和右心室射血分数。
综上所述，PAC提供的基本信息包括：血容量是否充足(心输出量和SvO2)、左室和右室的充盈压(肺动脉闭合压力和右房压)，以及右心室负荷参数。因此，PAC是综合评估心血管功能的方法之一。
随着时间的推移，肺动脉漂浮导管的进化
在20世纪90年代早期，PAC的应用达到了顶峰。有学者曾对美国1989年至2004年的数据进行研究，结果显示，1994年的住院患者当中，每1000人中就有6~7人应用PAC进行血流动力学监测。1984年，20%的ICU患者因急性心肌梗塞应用PAC进行监测。无可否认的是这些患者病情危重，其中96%的患者存在急性心力衰竭、低血压甚至休克，总体死亡率为45%。但之后的观察性研究结果显示：对于存在急性心肌梗塞患者给予PAC监测，会增加患者死亡风险。此研究结果发表后，PAC的应用开始逐渐减少。上述一系列的研究引发了相当大的争论。而后续的观察试验并未证实PAC对患者预后存在有害影响。几项对于不同疾病种类的患者进行随机对照的结果表明，是否置入PAC进行血流动力学监测，在预后方面无差异。由于这些实验的研究结果显示置入PAC并未改善预后，与此同时考虑到应用PAC的潜在风险以及微创监测技术的不断发展，使得PAC的应用显著减少。
到2004年，PAC的应用率为1994年的30%。这种情况在另一个数据库中得到证实，该数据库中包括23家美国医院的108000名患者，PAC在ICU患者中的应用量从2001 - 2003年的4.2%下降到2006年- 2008年的2.2%。仅少数患者中应用PAC监测这一现象，意味着PAC将很快从监测工具中消失。
然而，令人惊讶的是，近年来PAC的应用有了一些起死回生的迹象。据报道，一项对于欧洲危重患者的队列研究表明，2002年患者与2012年患者比较，PAC的应用率稳定在15%左右。在美国，心脏衰竭患者PAC的应用率从2006年的5‰升至2012年8‰，该应用率已恢复到2001年水平。
随机试验的结果是阴性，但美国肺动脉漂浮导管技术再次兴起和欧洲PAC稳定的应用率是否令人惊讶?
Pandey等人研究结果显示：尽管多项随机试验并未证实PAC的有效性，但PAC应用率确实有所增加，这种现象确实让人感到惊讶。
PAC的再次兴起可用以下几个因素来解释。首先，虽然这些试验未能证实应用PAC能够改善患者预后，但研究结果也未能证实应用PAC具有潜在风险。因此，PAC应用仍在继续，需要注意的是要使得PAC的潜在风险降到最低。
其次，这些试验只包括某些特定疾病患者，而最危及生命的疾病往往不包含其中。事实上，上述试验中危重患者的纳入率是非常低的：FACTT试验中仅包含0.78例ARDS患者/中心/月；Richard等人的试验中仅包含0.69例休克或ARDS患者/中心/月；Singer等人的试验中仅包含0.42 例危重患者/中心/月。此外，病情危重的患者可能在入组前已置入PAC以监测血流动力学，因此所谓的“随机”其实仅仅是将非重症患者随机纳入PAC组和非PAC组。FACTT随机试验是将1001名ARDS患者随机分入PAC组、空白对照组。而试验排除的患者为2186名，原因是这些患者进入ICU前就已经置入PAC。在Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness 试验中，包含433名心衰患者，置入PAC组与对照组相比，死亡率相似。然而在之后的文章中，作者报道，上述实验中排除了439名患者，排除原因是：主治医生认为上述439名患者中，62%的患者病情过于危重，不适于进行随机对照研究；另外40%的患者需应用PAC监测。有趣的是，经过筛选该已被排除的患者，其死亡率明显高于随机对照试验纳入的患者（34 vs. 20%, P < 0.001 ）。该观察结果表明，对于危重患者而言，医生还是倾向于给予PAC进行监测。总结起来，PAC低应用率，是由于排除了入院前就已经置入PAC的患者，以及医生主观认为不应纳入研究的患者。排除患者的疾病严重程度越高，表明调查人员可能只是“随机”纳入了那些，无论是否应用PAC监测技术，均对预后无明显影响的患者。 因此，最可能从PAC中获益的患者，也许并不包含在此研究内。事实上，观察数据结果表明，疾病严重程度越高的患者，越有可能从PAC的应用中获益。在一项由53312名创伤患者组成的大型数据库中，按疾病程度分级后显示，使用PAC进行血流动力学监测，能够降低危重症患者的病死率。
第三，替代方法不能够提供足够的血流动力学信息，或者提供的参数缺乏准确性。目前已研制出多种微创监测设备，包括脉冲波分析法、经肺热稀释法和超声心动图技术。脉冲波分析法应用专用软件分析动脉脉搏波形，并通过计算获得心脏输出，这些技术需通过经肺热稀释或锂稀释。需要注意的是，大多数无需校准的监测技术对血管张力的改变较为敏感，因此应用此类技术对休克患者进行血流动力学监测，其可靠性受到质疑；一些团体已经研究出新型分析程序，试图将血管张力因素考虑到计算测量当中，已提高该项技术的准确性。
经肺热稀释法是一项吸睛技术，它除了能够提供心输出量外，还能够提供全心舒张末血容积、血管外肺水、以及反应心脏功能的其他参数。尽管经肺热稀释法能够提供大多数PAC的相似参数，但是它不能区分患者是左心功能不全，还是右心功能不全。而这一点，PAC却可以做到。一项随机的试验曾纳入120例休克患者，对其进行PAC与经肺热稀释法的对比。研究结果表明：尽管两组患者脱离呼吸机天数、住院时间、器官衰竭、28天病死率相似，但对患者进行亚组分析过程中发现：对于非脓毒症亚组中（该组主要包括心源性休克患者），给予经肺热稀释法指导血流动力学管理，患者的机械通气时间和ICU住院时间较PAC组延长（P=0.001）。但感染性休克亚组却未表现出此种情况。因此，经肺热稀释法与PAC监测技术，对于大多数住院患者来说，作用相似。但PAC技术对于存在心功能不全的患者而言，仍存在一定优势。
超声心动图是一项无创的血流动力学监测技术，该方法能够代替PAC提供绝大多数血流动力学参数。但超声心动图不能提供SvO2，目前常应用ScVO2替代SvO2。此外，超声心动图能够进一步观察导致心功能损害的原因，因此，超声心动图成为PAC较为理想的替代技术。虽然超声心动图的应用需通过操作技术培训（这一点被认为是超声应用的限制条件），但是目前越来越多的超声培训课程，使越来越多的医师掌握该项技术，并达到专业标准，能应用超声获得高级超声监测参数。这种技术的主要局限性在于，该项操作不能够由护士独立完成，而且很难在同一时间内对几名患者进行监测。因此，目前的指南建议除了超声心动图外，还应该使用其他连续监测技术。
我们是否可以选择不对患者进行监测?
也许最具挑战性的临床研究之一是，在某些情况下，即使血流动力学状态不稳定，也不应用血流动力学监测技术。由于目前随机试验中，未能证明使用PAC或其他技术能够明显改善患者预后，因此一些临床医生选择不对患者进行血流动力学监测。
尽管对于不太严重的患者而言，可以不给予血流动力学监测，但严重、复杂的患者给予血流动力学监测，可能会提供有益于干预治疗的重要信息。
肺动脉导管包括哪些其他适应症?
是否置入PAC应该考虑患者的疾病严重程度，并且是否需要一些除心输出量以外的其他指标。尽管心脏输出可以用不同的技术来测量，但具体选择何种监测方法应该由测量的准确性以及需要获取的其他参数来决定(表1)。
其余挑战:当肺动脉漂浮导管应用较少时，我们如何保持足够的专业性?
随着PAC的应用变得越来越少，在其使用过程中保持足够的专业性成为一项挑战性。但这一问题在ICU中可能并不常见，因为心脏手术后的患者通常仍需给予PAC监测。在一项对美国重症研究人员的调查结果显示：83%机构负责人表明PAC的应用量在其各自的机构中较前降低。约有一半的机构负责人表明在试验研究期间，置入PAC的患者总数少于10人。由于PAC应用的减少，医生和护士在数据的解读方面也会存在一些问题。上述的调查中，只有55%的研究人员认为经受了充足的、专业的PAC培训。
因此，想要在PAC应用方面保持较高水准，培训是至关重要的。仿真模拟操作也许能够弥补临床PAC应用减少，而导致的操作不熟练、解读数据不精准这些问题。
总结
尽管近年来PAC应用明显减少，但PAC仍然在重症患者的心肺监测中占有重要地位。对于复杂的重症患者而言，PAC可以提供其他监测技术不能够提供的信息。为了使PAC监测技术具备足够的标准性，应该利用仿真模拟技术，在PAC置入、数据获取及解读方面，给予医生、护士充分的、专业化培训。应根据患者的实际情况选择最佳的血流动力学监测方式以指导临床治疗，同时获取患者需要的、除心输出量以外的其他血流动力学参数。
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《读心有术》心电图判读
题干
一名28岁男子罹患不明原因败血症在重症监护室治疗，目前病危。心脏超声显示左室功能不全，拟行肺动脉漂浮导管以辅助管理左心功能。进行床旁操作时，助理医务人员注意到病人心电遥测监护上QRS波形发生变化，同时心律发生改变。于是停止漂浮导管操作，行心电图检查如下。
问题：在操作过程中，心脏传导出现何种异常？什么异常情况可能与导管介入有关？
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诊断：正常窦性心律，电轴左偏，右束支传导阻滞，交界性早搏二联律。
解析：心跳成组出现，每2个QRS波后就会出现1个间歇，因此是有规律的不规则心律。每组心跳中，第1个QRS波前均有P波（+），PR间期恒定（0.16秒）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联P波正向，因此是正常的窦性心律。QRS波时限延长（0.16秒），V1导联呈RSR’型（→），V4-V6导联S波增宽（←），诊断为右束支传导阻滞（RBBB）。图中可见生理性电轴左偏（Ⅰ、Ⅱ导联QRS波正向，aVF导联QRS波负向）。每个窦性波群后跟随一个提前出现的同样呈RBBB型QRS波（*），但是其前无P波，此为交界性早搏（PJCs）二联律。Ⅱ、V4导联可见在PJCs之后有一个小波折（↑），可能是逆行P波。
虽然PJC与窦性波群有相同的形态和时限，但是与窦性波群相比，其电轴可以是正常的（Ⅰ、Ⅱ、aVF导联QRS波正向）。另外，PJC的QRS波振幅与窦性波群略有不同。一般来讲，交界性波群与窦性波群的振幅或电轴常有轻微差异，这是由于交界性波群起源于房室交界区的异位起搏点，激动形成后渗透至希-浦系统进行传导，这与窦性冲动直接通过房室结传导的途径略有差异。由于二者激动传导至希-浦系统的部位不同，所以QRS波振幅或电轴有轻微不同。
插入右心导管，由于机械性刺激室间隔右侧表浅位置的右束支，有5%的病人会发生短暂的RBBB。交界性心律失常可能因右心导管通过三尖瓣环机械性刺激导致PJCs。但是，这种心律失常还可能与潜在的心肌病或病人的严重疾病有关。
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