冠状动脉CTCA诊断基础知识
冠脉解剖
1、根据左室下后壁血供(右冠和旋支之间的对比),分右优势型,均衡型和左优势型,右优势型常见。
2、分支:
LM:左主干
LAD(前降支),走行于前室间沟内,发出对角支至左室前壁(1st Diag和2st Diag,标记为D1,D2,D3等);室间隔支;圆锥支等。
LCX(左旋支),向左走行于房室沟内,发出左缘支(或称钝缘支,LMB/OM,包括M1,M2等多支)。
RCA:走行于右后房室沟,根部发出圆锥支和窦房结支,至右室侧缘发出右缘支(锐缘支AM),至房室交点向后室间沟(膈面)发出后降支(PDA),向左室后壁发出左室后支(PLB)。
3、冠脉节段:分析时将较长的冠脉分成近段、中段和远段。
4、心肌桥:即一小段冠脉被心肌浅层覆盖,管腔变细,且走形稍僵直。
读片步骤
1、按期相重建数据。
2、作冠脉分析和写报告时,常分4支血管分析:LM、LAD、LCX、RCA,其分支的病变统计入上述4个主支。
3、工作站上分析的一般步骤是:横轴位图像初步观察斑块和狭窄情况;3D(tree VR/VR)观察冠脉起源形态和优势型;血管分析4分隔界面(DSA像作为定位参考像进行血管分析,逐条血管观察,观察时要结合曲面MPR、斜位MPR和轴位像三者分析斑块性质、范围和形成狭窄的比例。厚层MIP不能作为诊断依据);最后观察心脏长短轴位像,分析心功能,并观察心脏以外的病变。
4、对斑块的观察一定要注意:转角度,调窗宽,结合垂直位,对比不同时相,注意“黑色管腔”现象。排除假阴性和假阳性结论。
冠心病基本知识
1、斑块形成分四个阶段:脂质沉积;纤维斑块;粥样斑块;复合性斑块。
2、梗塞分心内膜下梗塞和透壁性梗塞,VCT表现为肌壁变薄,密度降低。
3、梗塞的并发症:室壁瘤、室间隔穿孔、左室乳头肌梗塞等。
4、急性冠状动脉综合症(不稳定型心绞痛、ST段抬高的心梗和ST段无抬高的心梗)是导致冠心病患者死亡的主要原因,它是以冠状动脉斑块破裂或糜烂而继发血栓形成所致,其取决于斑块的稳定性,而非冠脉狭窄程度。冠脉狭窄程度决定了病人有无临床症状。
关于斑块
1、定义:面积大于1平方毫米,至少在两个相互垂直的方位可见。
斑块的典型结构为覆盖有胶原纤维帽的细胞外脂肪核。
2、VCT检查的意义在于发现不稳定性斑块,及时采取措施,有助于减少冠心病事件发生。
不稳定性斑块称为易损斑块,其影响因素包括:脂核(较大,大于40%或呈液性);纤维帽的厚度;局部炎症和新生血管;点状钙化;正性重构(即斑块向壁外生长,保持管腔原有大小。易致斑块破裂);出血等。
VCT对脂核、点状钙化和正性重构发现较好,对其他不如血管内超声(IVBS)。
3、IVBS是观察冠脉斑块的金标准:分软斑块、中间斑块和钙化斑块。
VCT对应CT值为:-42~47HU;61~112HU;126~736HU。
4、VCT的斑块分类为软斑块(软组织密度,有时可见其内脂肪密度的脂核,代表易损斑块);混合性斑块(钙化和软组织均有,可以钙化为主或以软斑块为主);钙化斑块(指面积大于1平方毫米,CT值大于130HU)
5、血管分叉处易形成斑块,原因是血流变化,此处内膜易受损伤。
6、关于钙化:
易受累顺序:LAD37%,RCA25%,LCX22%,LM16%。
常用钙化计分表示。
钙化计分与冠脉狭窄程度呈正相关,钙化是冠心病的标志,无钙化者97%以上冠脉无狭窄。
钙化并非意味着严重狭窄(正性重构),但年轻人少量钙化常意味着严重狭窄。
关于狭窄
1、判断有无斑块和狭窄,即排除假阴性和假阳性的问题。强调:转角度,调窗宽,结合垂直位。
2、狭窄的形态分向心性和偏心性,以长度10mm和20mm为界,可分为局限性、管状和弥漫性。
3、狭窄程度的评价:
(1)分级:I级<25%,II级25~50%,III级51~75%,IV级>76%,完全闭塞100%。
(2)报告分:正常,轻度狭窄,显著狭窄,重度狭窄,完全闭塞。
(3)测量:多用目测,也可用工作站软件测量。
国际上习惯用直径比例,而IVBS多采用面积比例。
所谓直径是指强化的管腔直径,不包括管壁和斑块。
方法是:(1-狭窄段管径/远近相邻正常管径平均值)*100%
(4)评估不准确的原因:
总体上说VCT对大于50%的狭窄敏感性和特异性较高;易高估狭窄程度。
不易鉴别重度狭窄和完全闭塞;
分支开口闭塞时,易误认为该血管分支不存在;
若局限性狭窄发生在弥漫性粥样硬化基础上,易低估其狭窄程度;
长段弥漫性狭窄,易误认为细支轻度狭窄;中间正常血管,易误认为扩张血管;其中较重的狭窄,易低估;
大分支后狭窄因参考管径常突然变细,而不正确评估。
4、狭窄的意义:
大于50%的狭窄为有意义的狭窄。
长而多发的轻度狭窄可产生与短而重度的狭窄同样的缺血效果。
5、完全狭窄的远端常由于侧枝循环而产生逆灌注,在VCT上可显影,这是其优于DSA的地方。
6、冠脉闭塞端的形态与病因相关:鼠尾样多为粥样硬化缓慢进展;截断样多为斑块破裂,急性血栓形成。
冠脉扩张和动脉瘤
1、冠状动脉直径超过邻近直径1.5倍,诊断为动脉瘤。
病因中动脉瘤粥样硬化最常见,其他如川崎病、结节性动脉周围炎、红斑狼疮、硬皮病、梅毒、Marfan综合症、大动脉炎、外伤、先天等。
2、MDCT:VR和MIP有利于观察全貌,轴位和MPR有利于观察瘤壁,如钙化、附壁血栓等。
3、注意:
(1)长段轻度扩张易误认为正常。
(2)长段扩张中间正常血管易误认为狭窄。
(3)长段扩张中间狭窄易高估狭窄程度。
冠脉夹层
1、典型夹层由内膜片、真假腔构成。
2、不典型夹层又称壁内血肿,与纤维斑块鉴别点为:前者沿血管长轴延伸较长范围,呈螺旋状走形。
冠脉内支架
1、基础知识:
冠状动脉内支架置入术多在经皮冠状动脉球囊成形术基础上实施。
支架分:自膨胀型和球囊扩张型;不锈钢、镍、钽、药物洗脱性等。
2、术后再狭窄,发生机制是内膜过度增生。普通支架术后6个月再狭窄发生率为20%,药物洗脱性支架发生率大大降低。
3、MDCT评价:
(1)再狭窄表现为高密度支架腔内局限性/弥漫性软组织充盈缺损。
(2)由于金属成分、管径小、心脏运动、同水平管壁钙化等均影响CT对支架腔的评价。
(3)支架近侧/远侧血管狭窄。
(4)MDCT对支架完全闭塞的敏感度和特异度较高,但对再狭窄的评价较低。
桥血管
1、基础知识:
(1)分为动脉桥(乳内动脉、挠动脉和胃网膜动脉等)和静脉桥(大隐静脉和小隐静脉),其中左乳内动脉和大隐静脉联合使用为冠状动脉搭桥术的标准方式。
(2)术式:
a 升主动脉与冠状动脉的LMB,LCX,Diag/ LAD的大隐静脉桥/挠动脉桥;
b 乳内动脉与LAD桥。
其中动脉桥远期效果好于静脉桥。
(3)术后:术后数天心梗主要原因是吻合口狭窄、桥血管扭曲或过细等,占3~5%;
术后1年心梗主要原因是吻合口狭窄;
术后1~3年是桥血管发生新病变;
术后3年后多为静脉桥粥样硬化。
2、MDCT评价:
(1)开通性:桥血管密度与相连同层主动脉基本一致。
(2)桥血管狭窄
(3)桥血管完全闭塞:未显影或近端吻合口呈残根样,其余部分未显影。
冠脉变异
1、起源异常:
(1)高位开口(冠窦上方),RCA常见。
(2)起源于对侧窦、后窦或对侧主干,如RCA和LM同起于左窦;LCX起于RCA等。
(3)单一冠状动脉。
(4)LAD和LCX单独起于左窦。
(5)起源于肺动脉。
2、冠状动脉瘘:指与心腔、冠状静脉窦、上腔静脉或肺动脉相通。
3、心肌桥:收缩期可发生缺血。
CTCA报告示例一
影像所见:
冠状动脉平扫:左前降支及右冠状动脉见多发少灶钙化。
冠状动脉增强扫描:
左主干管壁光滑,管腔未见狭窄。
左前降支近中段见偏心性混合性斑块,管腔未见有意义狭窄。第一对角支中段见软斑块,管腔狭窄>50%。
左回旋支远段见软斑块,管腔未见有意义狭窄。左缘支管壁光滑,管腔未见狭窄。
右冠状动脉第一转折处见少量钙化斑块,管腔未见有意义狭窄。右冠状动脉余段、后降支及左室后支管壁未见斑块,管腔充盈良好,未见明确狭窄。
CTCA报告示例二
冠状动脉平扫:左前降支及回旋支内可见支架影。
冠状动脉增强扫描:
左主干管壁可见点状钙化,管腔未见狭窄。
前降支近中段见偏心性混合性斑块,管腔未见有意义狭窄。中段支架影,支架以远前降支≥50%狭窄,余分支显影较好,未见狭窄。
回旋支中段及远段可见支架影,支架内及支架间未见明确狭窄性改变,以远血管显影良好,未见明确狭窄。
右冠状动脉于第一转折处管壁略厚,未见有意义狭窄,右冠状动脉余段、后降支及左室后支管壁未见斑块,管腔充盈良好,未见明确狭窄。
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