近日，有规培学员提出问题--如何在肝脏CT三期增强扫描中识别肝细胞癌？教科书上明确指出，肝细胞癌的CT增强模式为：肝脏增强动脉期明显强化，门脉期、延迟期对比剂快速廓清，也就是“快进快出”。要判定典型的肝细胞癌，最重要的是确定它的强化模式。可以将问题分解为：1、病灶究竟有没强化；2、增强各期强化幅度如何；3、强化的模式判断。为了准确识别病灶，我们有必要对有些术语进行了解。
（1）对比剂廓清：对比剂的清除，表现为动脉期强化的部分密度减低；
（2）扫描时相：
①动脉期：
动脉早期：可见动脉主干显示，但肝脏实质/肿瘤无对比剂，门静脉未见对比剂。如果诊断肝内肿块，此时相太早，显然是不合适的。那什么时候需要扫这一期的图像？做肝脏移植的时候。
动脉晚期，代表肝动脉全程显示，门静脉开始显示的时间点。对于64排CT而言，如果从对比剂开始注射开始计时，扫描时间点为35秒。 此期是显示富血供病变（如肝细胞癌）最佳时相。注意：肝脏多期增强扫描采集的是动脉晚期图像。
②门静脉期：也叫肝实质期，它代表门静脉和肝静脉均显示点时间点。对于64排CT而言，扫描时间点为75秒。此期显示肝实质最佳。门脉期持续时间比较长，容易采集。
③延迟期：指肝脏实质对比剂完全廓清的时相。纤维/瘢痕组织廓清较慢，此期是显示含纤维/瘢痕病变的最佳时相。扫描时间从2min-30min不等。
对这些知识进行了回顾后，我们在临床实践中的疑问就比较容易得到解答了。
1、病灶究竟有没有强化的问题。①要确定是否采集的是增强动脉晚期图像，如果不是，极有可能判断就会出问题，比如说采集了增强动脉早期图像，会因扫描太早，病灶这个时期还没有出现强化。临床实践中，各个医院的医学影像图像质控水平不一致，有可能会遇到增强动脉晚期没有被采集到的情况。一般来说，肝脏只做三期扫描（动脉晚期、门脉期、延迟期），少数做四期扫描（动脉早期、动脉晚期、门脉期、延迟期）。如何辨识动脉晚期图像？就是门脉开始显示，二而肝实质还没有强化的图像，如下图：
②确认采集的是动脉晚期图像，也就是说，这是个标准的肝脏CT增强多期扫描，进行病灶各种测量。一定要注意的是，这个是确确实实的测量，而不是通过目视。为什么，因为我们的眼睛有可能会欺骗我们。海量的报告，流水线的操作，难免会让人产生倦怠。可能会出现部分图像以目视的方式，替代了测量。如果出现了脂肪肝/肝硬化背景，往往人眼的判断会出现失误。
增强幅度＜10Hu，可以判定为无强化；
增强幅度在10-20Hu之间，可能强化；
增强幅度＞20Hu，明确强化；
教科书上的知识与临床实践出现不一致的时候，并不意味着教科书式错误的。临床实践的时候，影像图片质量的控制出现问题，就会导致两者不一致的情况。
2、强化幅度的判断。我们要对每一期的病灶进行测量并进行记录。首先判断有无脂肪肝或者肝硬化背景。如果病灶同样有强化，且幅度一致，那么不同的背景看起来区别很大。打个比方，给月薪一千的人加薪一千块，和给月薪十万的人加薪一千块的效果一样吗？其次，掌握强化分级，根据测量值得出强化幅度。这个目前没有统一的标准。比较主流的方法是：
①轻度强化——CT 增强绝对值增加 10-30 Hu；
②中度强化——CT 增强绝对值增加 30-50 Hu；
③明显强化——CT 增强绝对值增加 50 Hu 以上；
肝细胞癌的强化幅度小于血管瘤、腺瘤、FNH，这个应当谨记。
3、我们要对测量值，得出强化模式。这个可以简单划线，根据线的走行得出：速升速降型；速升缓降型 ；缓升速降型 ；缓升缓降型。若设备允许的情况下，直接画个ROC曲线就可以了。肝细胞癌的强化模式速升速降型，即“快进快出”。关于这一部分，要明确以下概念：
①动脉期强化：指动脉期全部或部分病灶明确高于周围肝实质的非环状强化
CT值：51Hu-103Hu-91Hu-74Hu
肝脏缩小，肝裂增宽，表面凹凸不平，为典型肝硬化表现
S8/5段交界处病灶于动脉晚期明显强化，门脉期、延迟期快速廓清，明显的速升速降型，延迟期隐约见假包膜线状强化。
至于病灶中央少许低密度的部分，可以是液化坏死，可以是肿瘤中含脂质的部分，也可以是比较久的出血或者是瘢痕；
判定该病例为典型肝细胞癌，没有疑问。
注：该文章属于想到什么写什么进行的科普，许多内容不记得出处了，基本上都是多年前在丁香园学习总结出来的，还有书籍《CT读片指南》，CT扫描规范等等，如有侵权，请联系删除。那么长的内容，若有能看到这里的老师和同道，为你们点赞！
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