作者：刘凯，郝光伟 翻译：郝光伟 审阅：罗哲
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研究解读
急性A型主动脉夹层（Acute type A aortic dissection， aTAAD）手术复杂,术后并发症多[1, 2]，其中延迟机械通气，发生率高达30%[3-5]，导致住ICU时间延长，住院死亡率增加，远期预后变差[6-8]。此外，心外科术后延迟机械通气患者，呼吸机相关性肺炎发生率明显增加，对患者预后影响很大[9, 10]。因此，早期拔管是aTAAD术后的一个重要治疗目标。我们前期研究表明，心外科术后患者早期拔管是可行的，拔管失败率并没有明显增加[11]。但是，到目前为止，aTAAD术后脱机策略尚未达成统一意见。
早在1992年，就有关于利用无创机械通气（noninvasive ventilation, NIV）对心肺功能不全的患者进行脱机的文献报道[12]。通过机械通气的部分压力支持，NIV可以改善患者氧合，增加潮气量，降低呼吸做功[13, 14]。既往研究表明，对于特定患者早期拔管，同时序贯NIV治疗是可行的[15-17]。本研究主要评估对aTAAD术后第一次自主呼吸试验（spontaneous breathing trial, SBT）失败的患者早期拔管，同时序贯NIV的可行性。
本研究是一项单中心，回顾性历史对照研究，目标人群为2015年11月至2018年2月入住复旦大学附属中山医院心脏外科监护室的aTAAD术后、第一次SBT失败的患者。自2016年12月开始，本中心对aTAAD术后SBT失败患者采取早拔管，序贯NIV的脱机策略，因此，按照入ICU时间，将患者分为两组，详见Figure 1：
不同时期采取不同的脱机策略，详见Figure 2：
本研究主要目的为比较不同时期患者有创机械通气时间、总机械通气时间以及再插管率等情况，次要目的为比较不同时期患者气切率、住ICU时间、住院时间以及住院期间死亡率等情况，结果如下：本研究共入组78例患者（Phase I 38例，Phase II 40例）。患者基线资料及围术期基本情况见表1：
患者SBT前后主要临床数据见表2：
患者的结局指标见表3：Phase II患者有创机械通气时间明显缩短，住ICU时间明显缩短，同时，两组患者再插管率无明显差别。
此外，我们还应用K-M生存曲线比较不同时期患者机械通气情况（figure 3：有创，figure4：有创/无创），虽然两个时期总的机械通气时间差别不大，但Phase II 患者有创机械通气时间明显缩短。
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研究述评
本研究发现，对aTAAD术后第一次SBT失败的患者采取早拔管、序贯NIV的脱机策略可以大大缩短有创机械通气时间及住ICU时间。其他重要的结局指标，如总机械通气时间、再插管率、呼吸机相关肺炎发生率、住院期间死亡率等，两个时期的患者差别不大。据我们所知，本研究是评估序贯NIV的脱机策略对aTAAD术后第一次SBT失败患者的影响的第一篇研究。
SBT失败的患者不能拔管是大部分ICU医生公认的观点，管理此类患者对所有ICU医生来说都是一种挑战[18, 19]。Vitacca等人报道压力支持通气，不论是在有创机械通气（拔管前），还是在NIV过程中（拔管后），对气体交换、膈肌运动以及呼吸力学的影响是相同的[20]。一项meta分析表明将NIV纳入脱机流程可显著降低死亡率、再插管率以及呼吸机相关性肺炎的发生率，同时还可以缩短机械通气时间及住ICU时间[21]。对于COPD或者高碳酸血症患者，唯一推荐的拔管后呼吸支持手段就是NIV[15, 22, 23]。此外，在高选择性的、非高碳酸血症型呼吸衰竭患者中，也有类似发现[16, 17, 24]。
Liu等[25]报道心脏外科术后NIV失败率高达38%，NIV失败的预测因素包括NIV前多器官功能不全、肺炎、血流动力学不稳定等，而BMI≥25kg/m2是NIV成功的预测因素。本研究中，phase II的患者都必须经过严格的评估，符合SBT标准的方可进入SBT，这意味着phase II的患者大多不伴有上述NIV失败的高危因素，此外，phase II的患者平均BMI为26.59 kg/m2。换句话说，phase II的患者都是比较适合NIV的，这也是我们选择aTAAD术后患者行早拔管、序贯NIV治疗的原因之一。
尽管两个时期患者再插管率、气切率、住院时间、住院期间死亡率相差不大，从趋势上看，phase II患者总机械通气时间及住ICU时间是缩短的。本研究的患者都经历了很复杂的手术，包括升主动脉全弓或半弓置换、降主动脉象鼻支架术，有时候还需要同时处理主动脉根部。如此复杂的手术势必会对患者的肺功能以及膈肌功能产生影响[26, 27]。此时，NIV可通过降低呼吸做功来提高拔管成功率。机械通气的患者通常面临不能说话的困扰，有时候还会伴随着严重的强迫状态，包括躯体上的以及精神上的[28, 29]。早期把患者从插管状态过渡到NIV可以使aTAAD患者更舒适，并促进早期活动。尽管我们没有收集两个时期患者的镇静药物使用情况，但我们有理由相信，NIV患者对镇静的需求肯定比有创机械通气的患者少[30-34]。这可以减少患者的住院费用并缓解健康管理系统的压力[35]。
本研究尚存在一些不足之处：首先，本研究是一项回顾性研究，如膈肌位移以及第一次SBT结束时的潮气量等无法收集；其次，本研究样本量较小，使其作为证据推广的力度下降，因此，需要多中心、前瞻性的研究来进一步证实本研究的观点。
总结
早期拔管、序贯NIV不增加再插管率、气切率及住院期间死亡率，同时缩短aTAAD术后第一次SBT失败患者的机械通气时间以及住ICU时间。由于样本量以及回顾性研究本身的缺点，本研究的结果尚需要多中心、前瞻性研究来证实。
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