急性胰腺炎的发病率在过去几十年中持续上升。虽然大多数急性胰腺炎患者表现为轻微、间质性水肿性胰腺炎,并在几天内通过支持性治疗完全康复,但超过10%的患者发展更严重的病程,需要在重症监护病房住院治疗。本文对如何处理患者给出快速的指导。
确定那些患严重疾病的风险增加的患者
大多数用于预测严重病程发展的与病人有关的风险因素、实验室参数和评分系统均显示较高的负但较低的正预测值,而无预后评分则预测严重疾病的可靠性足够。诊断系统性炎症反应综合征的标准可能与其他更复杂的得分一样准确,以预测严重的进程,而在第一天没有系统性炎症反应综合征(SRS)则与高负预测值有关。容易适用的评分是病床严重程度的急性胰腺炎评分。3分与死亡率大幅上升有关。特别是在初始阶段(第一周),急性胰腺炎是一种高度动态的疾病,应每天重新评估预测参数。将患有心血管、呼吸道或肾功能衰竭并有或无感染性胰腺坏死的患者纳入重症监护室。急性胰腺炎的严重程度由器官衰竭和局部并发症的发展情况决定,并根据修订后的亚特兰大分类或确定性分类进行分类。持续性器官衰竭&48小时和/或感染(周围)胰腺坏死可定义严重或危急的形式,这些形式与39%至54%的死亡率有关。鉴于并发症和死亡率高,严重或严重急性胰腺炎患者应在重症监护室治疗。
进行额外检查以确定病因
急性胰腺炎最常见的病因是酒精滥用和胆道梗阻,两者各占40%左右。更罕见的病因包括血脂失调、高血钙或药物。因此,初步检查包括天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、伽马-谷氨酰胺转移酶(GGG)、碱性磷酸酶(ALP)以及胆红素和腹部超声,以确定或排除胆道病因。此外,血清钙和甘油三酯浓度应确定。高甘油三酯血症可视为基本病因,如果血清甘油三酯浓度超过11.3mmol/L或1000mg/L。在多达30%的患者中,急性胰腺炎的病因无法确定,需要在患者稳定后进行补充测试。这包括内窥镜超声和/或磁共振成像(MRI)/磁共振胆管造影(MRCP)。在胆道疾病的病因学诊断中,内窥镜超声比MRCP有更高的诊断精度,而分泌素刺激的MRCP在胰腺区诊断中占优势。
考虑早期的腹部电脑断层扫描,排除鉴别诊断
在症状发作后的第一天内进行早期腹部电脑断层扫描(CT)对于检测坏死程度或并发症的存在是不可靠的,因此很少改变诊断和治疗。尽管如此,在接受加护病房治疗的病人中,如果诊断不确定、对初始治疗缺乏反应或临床恶化,应进行腹部CT扫描。通过测量膀胱压力监测腹部压力,以预防重症急性胰腺炎患者的腹部室综合征，腹部高血压,由持续的腹内压12mmHg以上,发生在大多数严重病程患者身上,并与器官衰竭和死亡率上升有关。如腹壁部压力上升超过20mmmHg或腹室综合征(即:可考虑发展、消化道抽吸、腹膜积液引流、液体负荷限制、加深镇静作用以及在某些情况下神经肌肉阻滞。
纠正初始低血容量,避免常规注入大量液体
正如最近的一项试验所表明的那样,积极的液体复苏(剂量为20ml/kg体重,然后是3ml/kg/小时)与中度液体复苏相比,与液体超负荷率增加有关(浓度过低的患者为10ml/kg,正常血容量患者为无剂量,其次是1.5ml/kg/小时)。考虑到液体超负荷的有害影响,导致呼吸衰竭和腹部高血压,液体复苏应该是有针对性的。为了避免液体超负荷,可能需要早期使用升压药。可指导体积治疗的参数包括血压、血尿素氮、肌酐、乳酸、心率、血压和持续性或解决器官衰竭或SRS标准。至于液体的种类,应避免使用平衡晶体,以免出现盐盐和羟基淀粉。
如出现胆管炎,应尽快进行紧急的鼻内窥镜逆行胆管造影
早期内窥镜逆行胆管造影(ERCP)在住院后24小时内大幅降低胆管炎患者的死亡率。相比之下,它并不能降低严重急性胆管炎患者的死亡率和局部或全身并发症。在最近的亚太经合组织试验中,急性胆道性胰腺炎合并胆汁淤积症但无胆管炎的患者,急症性ERCP伴颈切除术也没有减少主要并发症或死亡率。然而,在怀疑的情况下,患者应尽快接受ERCP,因为在诊断胆管炎方面存在挑战。应考虑尽早转移到专家的ERCP中心。给重症急性胰腺炎患者口服后尽快耐受。如果不能口服,则选择肠内营养而不是肠外营养，严重急性胰腺炎患者中有很大比例的患者在症状发作后72小时内忍受了口服喂养。与早期肠道喂养相比,口服饮食不会增加感染、器官衰竭或死亡的风险(24小时)及以饥饿为基础的喂养,与常规喂养相比,更短的住院时间和禁食时间。许多研究强调,与肠外营养相比,肠内营养降低了急性胰腺炎患者的死亡率、传染性并发症、器官衰竭和住院时间。鼻胃管喂养和鼻空肠喂养一样有效。营养应从低剂量开始,逐步增加到20-25千卡/千克/天的热量目标。如果肠内营养大大增加腹部内压,必须减少或甚至停止。不要使用预防性抗生素治疗(疑似)感染没有可靠的数据表明预防性抗生素可以防止坏死组织的过度感染、包括肺炎和胆管炎在内的胰腺外感染的发生或降低死亡率。感染性坏死的抗菌治疗应以耐药性肠杆菌科为靶点, 粪肠球菌和铜绿假单胞菌 .不推荐常规的抗真菌预防措施,但如果发现真菌感染,必须采用抗感染疗法。
增强CT确定感染性坏死的诊断
既不是临床症状也不是炎症的标志物。C-反应蛋白,原降糖素)具有足够的特异性,足以将胰腺炎本身引起的炎症与其他传染性并发症区分开来,诊断感染性坏死具有挑战性。如果怀疑感染坏死,应进行对比增强腹部CT扫描。坏死中气体形态的存在被认为是异常的,但仅在大约一半的感染性坏死中发现。急性肾损伤不代表禁忌症,如果预计CT扫描的治疗结果。应探讨最佳介入管理的跨学科和可考虑感染性坏死的引流,特别是在脓毒症患者。当坏死的集合被封装时,经胃外或十二指肠入路内引流,如有需要,随后行内窥镜坏死切除术,是放射引导下经皮入路和外科清创术的替代方法。
Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07121-9
联系客服
