使用被动抬腿（PLR）评估容量反应性的血流动力学批判性综述

介绍

       近年来，动态指数在重症监护和围手术期医学中逐渐得到认可，被认为是评估血容量和正性肌力状态的一种手段，并有可能预测对容量负荷的反应。这些指数产生于介入性刺激-反应序列，对反应的解释取决于对生理的理解和支持操作的模型。最近，Monnet 等人以 '重症监护医学的持久遗产 '为主题，对液体反应性预测这一主题进行了历史性的回顾，并以当前的历史顶峰--被动抬腿动作（PLR）--作为结束。被动抬腿动作已在众多临床亚群（如儿科、妊娠、减肥、脓毒症、腹部高血压、血管、强心治疗、健康受试者）的大量实验研究中得到验证。下面的综述主要针对 PLR。

       首先，我们对 PLR 的出现和改进以及数据统计处理的演变进行了历史性的概述，然后对 PLR 预测能力的当代研究以及在目标导向疗法中使用 PLR 对发病率和死亡率的影响进行了全面、严谨和客观的评估。同样重要的是，我们强调需要一种新的范式来理解和调节心血管功能并实施 PLR：组织中心心血管模型和 4M 概念。后者指的是一个描述性、解释性和预测性的模型，使任务得以完成，该模型应明确规定应使用哪些手段，以及应如何监测任务和手段。这 4 个 '手段 '可方便地应用于血糖控制，也可用于液体复苏，还可用于最大限度地调节心血管。Pinsky 认为，基础工作的必要条件是：'没有概念基础的临床试验可能会对重症患者的液体疗法管理产生错误的结果。CHEST 试验未能确定 HES 可用于哪些特定病症，因为该试验缺乏一致的液体管理模式。在 6S 研究的报告中，4M 也是支离破碎--没有模型、没有任务、没有考虑手段、没有监测相关变量。文森特（Vincent）也提出了类似的概念，即 'MIA'（测量、解释、应用），但却忽略了一个基本前提，即模型必须满足描述、解释和预测的标准。同样，Saugel 等人最近发表的一篇社论批评了以目标为导向的血流动力学治疗概念目标导向的血流动力学治疗：一个应该被避免的不精确术语，但却忽略了一个决定性的先决条件：一个健全的、有充分依据的生理模型。组织中心模式的基础是心肺循环的首要地位，它服务于组织，为能量需求过程提供氧，并通过新陈代谢排出二氧化碳。

液体复苏中 PLR 的早期研究

      加夫尼在 1982 年发表的一项研究中注意到，健康志愿者在 PLR 过程中的搏出量有短暂的小幅增加。这种效应在 30-45 分钟后消失。1988 年，Wong 在一组患者中证实心脏指数（CI）增加了 3%。报告的是 PLR 后 5 分钟的结果。继这项研究之后，1989 年又对一批健康受试者进行了一项研究，其中包括固定容量的 500 毫升出血血液，结果表明出血后 PLR 期间 CI 和每博指数（SI）略有增加。血细胞比容（Hct）和体重差异很大，出血和 PLR 之间的间隔时间很短，而且没有对 Hct 进行长期监测。这三项早期研究的讨论集中在血容量的重力位移和自主神经反应上，尽管这些并没有得到积极的监测。没有提到阈值增加或Starling机制。安德森在黄的论文发表后的一封信中得出了最重要的结论： '受伤和大出血后心血管功能变化的临床意义，归根结底在于它们对我们向组织输送氧的能力以及对这种治疗方法的监测的影响'。这可能是对容量管理目的（即氧输送）的首次表述。Kyriakides 等人在对病情稳定的冠心病患者进行 PLR 期间进行了超声心动图研究，结果表明，左心室舒张末期尺寸增加证明前负荷增加，左心室舒张末期尺寸、分量缩短、主动脉血流速度峰值和速度时间积分显著增加证明前负荷增加。作者得出结论，根据经典的Frank-Starling 关系，PLR 确实增加了前负荷，从而提高了心脏性能，见图 1。2002 年，Boulain 提出了一项关于 PLR 和 300 毫升胶体液快速液体负荷（RFL）对 MAP、每搏输出量（SV）和心输出量（CO）影响的研究。将基线测量值与 PLR 和 RFL 后的测量值进行比较，发现 MAP 的增加与 SV 和 CO 的增加高度相关。这些变化归因于平均体循环充盈压（MSFP）的推测增加，因为重力或容积力导致的非张力容量与胸内张力容量相加。因此，前负荷成为 MSFP 的同义词。Monnet 等人在 2006 年的一项研究中也假设，'PLR 会诱导静脉血从腿部转移到胸腔内，从而导致右心室和左心室前负荷的短暂增加。自千禧年之初，第一批关于 PLR 的出版物问世以来，评论性出版物激增，重申 PLR 作为一种动态指标，在预测血容量反应性方面优于中心静脉压等静态指标，但并未进一步对该方法的生理学基础进行批判性评估。刺激-反应序列主要基于 PLR 动作的液体转移，但其他研究也使用了其他刺激来激发心肺交互作用，例如呼气末闭塞。

图 1. Starling心功能曲线。相同的Δ前负荷（下标 1-3）会导致不同的ΔSV，这取决于前负荷在曲线上升或平台部分的位置以及功能曲线的效率。

解释 PLR 数据的统计机制

      用于分析液体反应性数据的统计装置建立在二战期间和战后信号分析方法的基础上。在 2006 年的蒙内研究中，根据主动脉血流量、CO、CI 或 SV 以及结果预测的灵敏度和特异性，引入了前负荷反应性的阈值标准。灵敏度和特异性是评估指标中的一对，特别是源自战争时期的雷达探测技术，雷达操作员必须判断屏幕上的闪点代表的是真正的目标还是噪音。他们这样做的能力被称为接收机工作特性（ROC）。简而言之，ROC 分析--如今--提供了一种用于区分健康与疾病的特定诊断测试的阈值决策方法。理想情况下，ROC 空间代表了真阳性（收益）和假阳性（成本）之间的权衡。传统上，这对权衡在 ROC 空间中以假阳性率（FPF，X 轴）和真阳性率（TPF，Y 轴）定义。大多数统计应用软件都包含 ROC 分析选项，可提供更多或更小的细节。最佳预测方法在（0,1）处提供一个点，表明假阳性率（FPR）为零，真阳性率（TPR）为 100%。按照战术术语，在对象被中和之前，预测并没有得到验证，敌友问题也没有得到明确的答案，而且必须认识到，一个对象先验的敌友比例可能是 80%，但后验的敌友比例总是 100%。Berrar 、Metz 和 Zweig 的评论对于理解 ROC 曲线和认识其中的一些误区都非常有用。阈值引入了二进制样本空间：以 CO 或 SV 百分比增加量表示的对 PLR 的反应大于或小于阈值，该反应被归为正的或负的前负荷反应性。阈值的实际值（如增加 5%、10% 或 15%）由临床意义评估决定--这种增加在临床上是否 '值得 '实现？- 或统计分析哪个百分比的增加代表显著变化（最小的实际差异），或哪个阈值提供了特异性（≡正确识别为无前负荷反应的患者比例）和敏感性（≡正确识别为有前负荷反应的患者比例）的最佳组合。提供 '最佳组合 '的阈值用 J ≡ 尤登指数表示，尤登指数是患病率为 50%时的最佳标准值，灵敏度和特异性的权重相等，各种决策的成本被忽略。所有计算在很大程度上取决于测量方法、经心或经肺热稀释（TCTD、TPTD）或脉搏轮廓分析（PCA）、注射剂的数量、人体和温度。关于注入物数量的建议不尽相同，经肺热稀释法测定 CO 时建议注入两到三个，直到获得三个变化在 10% 以内的数值为止 ，而经心热稀释法则建议注入四个。通常不考虑进入尤登指数的术语。对敏感性和特异性的分析进一步产生了 '预测前负荷反应性 '的概念。值得注意的是，这种分析并不是 '预测'，而是 '事后预测'--检查预测能力的研究仍需在前瞻性患者队列中进行，而且无论预测结果如何，患者总是 100% 有反应或无反应。此外，值得指出的是，ROC 方法将容量状态（以 MSFP 表示）和 CO 之间的持续关系转换为二进制样本空间，并且不会重复出现阻力和肌力状态。Lafanechere 等人在 2006 年发表了一项针对正压通气患者的研究，使用 250 毫升等分试剂和仰卧基线进行两步扩容，结果显示 PLR 和 250 毫升扩容 (VE) 的反应相同。PLR 引起的动脉血流 (ABF) 增加超过 8%，即可预测输液反应性（≡ΔABF ≥ 15%），灵敏度为 90%，特异性为 83%。相应的阳性和阴性预测值（PPV 和 NPV）分别为 82% 和 91%。2009 年，Jabot 等人开始研究完整的 PLR 测试中两个动作的贡献：首先，躯干从半卧位到仰卧位的位置变化。其次是抬腿 45°。结果显示，这两种变化所导致的心脏指数（CI）的增加值近似于两者的总和，结论是：将患者从半卧位移至双腿抬高 45°的位置，可获得最佳和最清晰的结果。2011 年，Cannesson 等人在灵敏度、特异性和尤登指数分析中增加了一项功能：从患者的前负荷反应性测量样本（≡ ΔCO > 15% 后 500 mL VE 和 VE 前脉压变化 (PPV) 重新抽取 1000 个样本（'引导'--即每次抽取一个患者，记录 ΔCO 和 PPV 的值，将该患者放回样本，再抽取另一个或同一个患者，直到重新抽取所有患者。这项工作提供的人群假定分布与原始人群相似）。在计算 1000 个样本的尤登指数时，对敏感性和特异性赋予了不同的权重，从而得出中位数和置信区间 (CI)，定义了 '灰色区域'。因此，J 的中位数为 12%（即 VE 前的 PPV），95% CI（'灰色区域'）为 8.7-12.9%。统计分析将这一关系二分为有反应者和无反应者，增加灰色区域意味着 PPV 读数并不能确定ΔCO > 15%。由于 ROC 方法对前负荷反应性的反应进行了二分，并提供了群体水平的答案，人们可能会想起福尔摩斯的一句名言：福尔摩斯曾说过：'一个人是一个无解的谜，而从整体上看，他则是一个数学上的定数。举例来说，你永远无法预知任何一个人会做什么，但你可以精确地说出一个平均数字会达到什么程度。个体是不同的，但百分比是不变的。统计学家如是说。关于液体反应性分析中的统计细节的进一步讨论，请参阅《ESM I》。

从模型角度解释 PLR

       在解释 PLR 反应时所引用的血流动力学模型在《ESM II》中有详细阐述。2007 年，Monnet 和 Teboul 引用 Frank-Starling 心功能曲线（见图 1）解释了 PLR 存在的生理理由。液体负荷可增加心输出量这一事实'......可通过与每搏输出量和心脏前负荷相关的 Frank-Starling曲线的形状来解释'。从概念上讲，该曲线分为两部分。在最初和陡峭的一侧，每搏量高度依赖于前负荷：如果心脏在曲线的这一部分工作，通过输液增加前负荷可显著增加每搏量（'前负荷储备利用'）。相反，如果心脏工作在Frank-Starling曲线的末端和较平坦的部分，输液并不会显著增加每搏量。因此，容量反应性的整个问题就包含在这个问题中：心脏在 Frank-Starling曲线的哪一部分工作？解释的中心是心脏的效率，而没有明确液体增加前负荷的物理能力是什么。是容量吗？还是一定顺应性的血管床所含液体容量施加的压力？血液循环是由容量变化还是压力差驱动的？在这个模型中，心脏效率并没有被赋予一个数值。Starling模型的拥趸们在容量的旗帜下集结：循环是由心脏在动脉和静脉之间移动血液容量而建立的。例如，Beard & Feigl 认为：'具体来说，Guyton 的数据和模型表明，随着通过全身循环的流量增加，右心房压力会下降，因为血液从静脉转移到了动脉容量。心输出量的增加与动脉压的增加有关，而动脉压的增加又伴随着动脉容量中血量的增加。同样，布伦格尔曼也坚持认为，血容量转移是改变右心房压力（RAP）、MSFP 和 CO 的主要原因。Guyton 发烧友们信誓旦旦地认为，心脏泵血所产生的压力差是造成血流的原因。无可争议的是，容量和压力是不可分割的实体，测量循环中的压力似乎比测量容量更方便。此外，压力与容量的关系取决于血管床的顺应性。因此，50% 的患者没有反应可能有另一种解释：由于静脉回流的梯度不受容量扩张的影响，因此容量扩张并没有增加前负荷。

继续进行 PLR 机动测试

心脏效率

       探索体位扰动的影响和可能的诊断及预后用途的早期研究包括托马斯（Thomas）提供的大量数据，这些数据包括假定心功能正常的患者和研究前几周患有心肌梗塞（MI）的患者的动脉压、CO、HR 和 SV 测量值。在 60° PLR 后 3 分钟和 6 分钟，以 20° 反Trendelenburg姿势进行测量。无心脏病的受试者 SV 增加了 35 ± 6.4%，而有心肌梗塞病史的患者 SV 增加了 13 ± 19.9%。Si还研究了两组人（GEF≥20%和GEF<20%）的总体射血分数（GEF）与ΔCO和ΔSV阈值之间的关系，从而证明PLR的不同反应取决于心脏效率。高 GEF 组的 ΔSV 临界值为 12%，而低 GEF 组为 8%；ΔCO 临界值为 7%，而低 GEF 组为 6%。标准版本的 PLR 没有描述心脏效率的选项。

自主神经系统（ANS）

      内分泌系统和自主神经系统是平衡的核心。因此，有必要了解 PLR 引起的心血管系统和自主神经系统扰动之间的相互作用。桑德加尔德（Sondergaard）证实，在健康、血压正常的受试者中进行 PLR 操作时，自主神经系统会做出显著反应，抵消半卧位时血液的重力移位和抬腿时的移位。因此，在半卧位时，中心血容量（CBV）和内脏的血液被排入下肢，交感神经系统（SNS）和副交感神经系统（PNS）之间的平衡向交感神经系统倾斜，部分恢复了 CBV。当体位改变为双腿被动抬起时，副交感神经系统占据上风，交感神经系统的活动减弱，CBV 在张力和非张力容量之间的分布相当于脾脏区域的顺应性。受试者在 SV 方面都对液体有反应，而在 CO 方面则主要没有反应--这反映了体内平衡：在 PLR 期间，机体不会增加耗氧量，因此不需要增加 CO。Schultz 等人研究了严重创伤性脑损伤（TBI）患者和健康志愿者在仰卧和 70° 头向上倾斜（HUT）时的心率变量（HRV），增加了我们对 ANS 对体位变化反应的了解。研究表明，创伤性脑损伤患者的自主神经系统对 HUT 完全没有反应，而志愿者则有明显反应，HUT 时心率变异的低频成分（LF，0.04-0.15 Hz）占主导地位，仰卧时心率变异的高频成分（HF，0.15-0.40 Hz）占主导地位，这反映了自主神经系统（SNS）和神经传导系统（PNS）为恢复平衡而进行的活动。

PLR 验证研究

      有关 PLR '预测 '前负荷反应能力的研究文献不胜枚举。这些研究太多，无法一一列举。因此，我们将重点放在三项荟萃分析上，见表 1。在这三份共有的 53 项研究中，有 23 项是独一无二的。看来，PLR 在血流动力学上并不等同于艺术与技术博物馆中的计量白金仪--这使得从 ROC 分析中得出的 5% 到 16% 之间的阈值的选择权留给了仍对该动作深信不疑的支持者。

       手稿完成后，作者收到了 82 项 PLR 验证研究得出的临界值的详细清单。下图说明了 ROC 分析得出的临界值的分布情况，见图 2 和图 3。

      桑切斯的研究强调了使用 PLR 指导液体疗法的固有缺陷。将结果与选择温度计来烤周日牛排进行比较：您的温度可能不是最佳的 160 °F，而是 100 或 200 °F。您可能会像另一位重症监护病人一样活下来，但这并不是您所付出的代价。

与评估前负荷反应性的模型和变量选择有关的结果

       大多数研究都是在以Starling为导向的框架下进行的，没有考虑自主神经系统的活动（阻力状态）和心脏效率。根据 PLR 确定前负荷反应性的研究因所选变量而异。一些研究倾向于使用 SV，而另一些研究则使用 CO，两者的临界值均为 13%-15%（基于 ROC 分析）。两项荟萃分析表明，使用 CO（主动脉血流）和 SV 评估前负荷反应性的研究数量几乎相等。使用 CO 作为前负荷反应性仲裁者的研究可能是在自主神经同源反射减弱的患者中进行的，而在健康志愿者中，由于 CO 在 '体内环境 '不变的情况下得以保留，CO 和 SV 的不同反应就会显现出来。因此，在上述研究中，9/11 的志愿者对 SV 有前负荷反应，3/11 的志愿者对 CO 有前负荷反应。从临床角度来看，在脓毒症和急性心力衰竭患者中，以及在镇静或麻醉及相关交感神经减弱的患者中，测量 PLR 期间中枢血流动力学变量与自主神经控制之间的相互作用变得很有意义。如果对 PLR 反应的 SV 和 CO 的增加与 SNS（交感神经系统）指数的减弱有关，那么这些反应可能是由血管麻痹、半卧位期间无反应的远端血管床的汇集增加以及 PLR 期间相对不顺应的中心静脉循环中 CBV 增加 MSFP 引起的，根据 Broomé 的补充表格估算。对这种 '前负荷反应性 '的解释应慎重，应从外部输液和评估扩容需求的角度来考虑，而不是从纠正血管舒张的角度来考虑。

坚持在 PLR 指导下进行液体复苏研究的短期和长期结果

      从新千年的第二个十年开始，出现了一些对照研究，将危重病人的标准容量疗法与以 PLR 评估前负荷反应性为指导的疗法进行死亡率比较。埃尔曼（Ehrman）和阿扎迪安（Azadian）的两项荟萃分析对这些试验进行了总结，后者包括五项研究，涉及 462 名患者。这两项荟萃分析的结论都是：'接受 PLR 指导下复苏治疗的脓毒性休克患者与接受标准治疗的患者在死亡率方面没有明显的统计学差异'。Dubin 等人在 2020 年发表了一项关于液体复苏动态指数与存活率影响的研究。PLR与生存率的提高无关。最近的一项研究比较了采用 PLR 与仰卧位的院外心脏骤停患者的存活率。在心肺复苏过程中，PLR 并未提高脑功能 1-2 类患者的出院存活率。这些研究似乎是对一个付出了大量智力和体力劳动的病例做出的可怕判决。如果心肺复苏术的支持者真的相信，这一原则是由一系列建立在坚实的生理学和临床研究基础上的逻辑步骤支撑起来的，那么他们现在就应该进行认真的反省。上述段落应能为深入理解生理学、统计处理和临床解释提供垫脚石。

注意事项和选定的临床病例

      Mahjoub 通过证明腹腔内高血压（临界值为 16 mmHg，敏感性为 100%，特异性为 87.5%）消除了原本对扩容有反应的患者对 PLR 的阳性反应，开始讨论 PLR 动作在评估中的注意事项。该研究还附有一篇社论，列举了使用动态干预措施评估液体反应性技术的注意事项。2011 年，Monnet 发表了一项研究，评估去甲肾上腺素对前负荷、心脏指数和前负荷依赖性的影响。增加去甲肾上腺素的剂量可明显增加 RAP 和 CI。因此，去甲肾上腺素可增加心脏前负荷储备，正如预期的那样，增加去甲肾上腺素后的 PLR 测试增加的心脏指数低于基线测试，这表明去甲肾上腺素降低了前负荷依赖程度。这项研究和 Jabot 研究有助于根据心脏效率的变化进行分析（Eh，参见 ESM II 中 Guyton 模型推导中的方程 9）。在 Jabot 研究中，单一运动和组合运动都会降低心脏效率。在 Monnet 的研究中，1.BL 1 仰卧-PLR、2.NE-PLR 和 3. BL 1 仰卧-PLR，2.NE-PLR 和 3. VE--PLR强调了对血流动力学扰动进行更深入了解的优势。我们可以猜测，添加正性肌力药物会降低 RAP 并恢复 Eh。值得注意的是，基线时的 CO 并不表明 '需要增加流量'--但这一点没有进一步讨论。Messina 报告了在 10 分钟与 20 分钟内输注液体挑战（FC）的药效学特征。在短期输注期间，收缩压和平均动脉压明显升高，但值得注意的是，'输注结束 5 分钟后，任何一种 FC 对血流变量的影响都会消失'。这可能是执业医师普遍观察到的现象。作者推测，这可能是由于 '压力-松弛机制，液体从中央循环重新分布到心血管系统的其他部分，尤其是顺应性静脉'。可以补充的是，外渗与 MAP 呈线性关系。因此，关注 Hct 变得很重要。不过，我们还是可以猜测一下，心血管变量的短暂变化是否应被理解为 '容量反应性 '的一种表现形式？

4M理念视角下的PLR

模型

      目前，PLR 被认为是对前负荷储备或容量反应性的评估。因此，前负荷在Starling 心功能曲线中反映为自变量，而容量反应则是流量变化的因变量。前负荷的定义多种多样，在对心室壁施加的压力是容积还是压力之间摇摆不定。诺顿调查了一系列生理学教科书，将 29 个前负荷定义归纳为 '肌纤维张力'、'肌纤维伸展'、'肌纤维长度'、'舒张末期容积'、'舒张末期充盈压'、'力'、'容积或压力'，以及 '严格的生理学定义和临床常用的前负荷近似值'，'常用 '将前负荷等同于 CVP 和 PCWP。同时，人们认识到 'CVP 是过去的遗留物，现代重症医学中不应测量 CVP（急性肺心病除外）。CVP 和 PCWP 对于评估患者的血容量状态并不比'月相'更有用'。但也有人指出，'这些观点是正确的（CVP 不能指示容量反应性），但从基本生理学角度来看，首先提出这些问题是毫无意义的'。不知何故，PLR的基本概念似乎与液体作为心力衰竭、容量不足和周围血管功能衰竭的灵丹妙药的观念相结合，就像以往CVP被视为诊断这些疾病的关键一样。心血管调节必须超越Starling心脏功能曲线和作为前负荷的CVP的限制。因此，模型明确指定了心血管调节的决定因素，即容量、阻力和心功能状态，作为低血流情况下引发复苏需求的因素。此外，模型应为 ANS 的影响留出空间，并根据液体动力学和动力学以及增加 DO2 和/或 VO2 的需求背景来指示预期的影响持续时间，因为这些是任务的组成部分。

任务

      预测液体反应性的任务是增加CO和/或（更重要的是氧输送量（DO2）和氧消耗量（VO2）），如果这些不足以维持恒定的 '体内环境'（Milieu interieure）（Bernard）和 '稳态'（Homeostasis，坎农创造的新名词，指体内的物理和生理平衡）。为了评估心肺系统实现目标的能力，应确定 DO2 和 VO2 的目标并对其进行测量，这似乎是一个不可回避的事实。这种能力可在宏观和微观血流动力学层面进行评估。在宏观层面，众所周知的方程总结了 DO2 和 VO2 的因素：

     VO2可以根据混合呼出氧气和二氧化碳的浓度以及2到3分钟的呼出容积或年龄、性别和心率来估计，也可以根据联合容积血氧饱和度和容量测量或仅通过容量测量血氧饱和度和二氧化碳浓度来估计，假设呼吸商为0.8-0.85。由于VO2导致SaO2的降低，例如从100％降至中央或混合静脉血氧饱和度为70％，VO2大约占据着重要的作用。30%，目标 DO2 应设定为 4 × VO2，并留有安全余量。临床医生可以用调节CO、血红蛋白水平和氧饱和度来达到目标。在微观血流动力学水平上，我们的任务是提供一个输送含氧Hb的最佳对流和扩散流动，并最终为线粒体提供能量需求过程所需的氧。这个任务可以表述为一定的灌注毛细血管密度(PCD)，尽管无法给出规范的数据。显然，宏观动力学和微观动力学并不遵守同一组规则：提供晶体液/胶体液以改善血液流动可能会通过稀释和水肿造成对流血流量的减少和扩散血流量的减少。一致性是大循环和微循环之间联系的核心问题。

方法

      该方法是在半卧位期间血液从 CBV 和内脏容量到下肢的初始重力移位，并在 PLR 期间再次返回。根据血流动力学反应，根据全面的临床评估，将液体作为血液成分和成分、胶体或晶体输注。流量的增加似乎是暂时的，正如随后的液体推注的效果一样。建议使用快速反应脉冲轮廓分析 (PCA) 方法进行流量测量，因为侵入性经心、经肺热稀释（TCTD、TPTD）过于耗时，无法提供可靠的结果。尽管如此，人们仍可以推测心血管变量的短暂变化是否应被理解为“容量反应性”的一种表达，以及哪些因素解释了 PLR 和液体的短暂效应。稳态机制可能是一个有价值的候选因素。

监测

      监测包括 CO 测量非侵入性方法，例如 PCA，通常在很短的几分钟内进行，因为反应是瞬时的。增加 DO2 和 VO2 的任务很少受到监测。如果是的话，（至少）有两个警告。首先，必须记住，SvO2 是各个器官相对灌注（以 CO 百分比表示）和氧摄取的混合指标。其次，DO2 不应使 PaO2 增加超过正常限度，因为高氧在多种医疗状况下被认为是有害的。氧张力增加与死亡率增加（Δ25 mmHg O2 / Δ6％死亡率）之间的清晰剂量-反应关系已被证明，但在一项对比研究中，PaO2中位数为70.8 vs 93.3 mmHg，导致SaO2中位数为93 vs 96％，这种关系并未延伸至PaO2和SaO2水平，这里死亡率没有明显差异。

       微循环的改变可表现为多种类型的损伤，如无毛细血管灌注、低灌注、异质灌注、瘀血或分流区。此外，微循环障碍还可能是由于血浆撇取造成微循环血液稀释，导致充满红细胞的毛细血管缺失，从而减少了组织氧输送。或者是继发于毛细血管渗漏综合征（见于危重病人）引起的水肿，导致扩散距离增加，氧气到达组织细胞的能力降低。目前，微循环可通过床旁的手持显微镜进行监测，这些显微镜配备有分析软件，可从灌注速度、灌注毛细血管的密度以及红细胞和中性粒细胞的相对组成等方面提供微循环特征的表型。最终，监测细胞色素氧化酶只与线粒体中的 PO2 发生反应的氧化还原状态可能会令人感兴趣。不过，这还属于未来的事情。

结论

      对液体平衡和心血管调节的理解，必须由一个以健全的生理学为基础的连贯而全面的模型来控制。迄今为止所介绍的模型（见 ESM I）的特点是以容量和压力为基础。只有基于压力的模型才能对心血管参数进行一致的定量处理。建立模型有助于考虑液体疗法和心血管调节的任务、方法和监测。从根本上说，必须承认所有生理活动都与稳态有关，而稳态可能会受到疾病和临床干预的扰动。PLR 给人的印象是一种直观、合乎逻辑的操作，但它缺乏一个明确制定的、包含激素和自主神经控制等稳态机制的模型作为坚实的基础。在危重病人的液体管理中引入 PLR 并未提高存活率，因此需要对这一概念进行修正和反思。因此，就PPV而言，在使用和解释PLR测试的结果之前，可能需要一系列必要条件：

• 是否正确指示和监测了改善 DO2 和 VO2 的任务？

• 是否从液体动力学的角度考虑了容量类型的选择？

• 阈值（5-16%）的选择是否与心脏效率、患者类别（脓毒症、镇静、清醒）和可能的腹内高压相协调？

• 在计算灵敏度和特异性时，要加上哪些权重？

• 在评估 PLR 结果时，考虑了哪个灰色地带？

• 您是否计划监测 DO2 和 VO2 可能增加的长期稳定性？

• 您是否考虑过 ANS 和 PLR 反应之间的相互作用？
  

呼吁改变模式

      通过Guyton对静脉回流功能的研究，加强了对心血管系统的理解，强调了平均体循环充盈压作为容量状态的指标的重要性，以及RAP作为右心室扩张压力和静脉回流背压的正反两面性。心脏功能和静脉回流曲线的结合打开了对静脉调节的重要性的认识，该腔包含了70-80％的总血容量（TBV）。Guyton的方法被称为“组织中心”，意味着组织在调节静脉回流和心输出量方面起到了决定性作用。Guyton对心血管生理学的贡献同样经过了重新解释、辩证讨论、实验和临床背景，并最近在一个简单的心血管模型、三个主要变量（MAP、RAP和CO）和三个导出变量（Pmsa、Eh和SVR，详见ESM II）的基础上被整合为一个连贯的定量评估心血管功能的方法中。

      容量反应性的研究与液体复苏的研究并行；两者在宣布综合模型方面同样薄弱，并且同样缺乏任务、手段和监测（4M 概念）的生理学定义。由于上述原因，范式的改变受到热烈欢迎。本综述断言，必须以不同于流行的 Starling 模型的范式来理解危重疾病中心血管系统的调节。心血管调节的预测工具迫切需要 Starling-Guyton 组合模型中出现的三个决定因素：容量、血管活性和心脏活性状态。目标导向治疗 (GDT) 必须建立在这种新范式中，并且必须以针对患者个体化的 4M 概念为指导，而不是根据流行病学得出的群体价值观。以前的液体试验（NICE、6S、CRYSTAL）应根据 4M 概念的规定进行审查，并重新评估其对重症监护的影响。作为 4M 分析的示例，请参阅 ESM III 对 ANDROMEDA 试验的探索。

来源：

• Søndergaard. A critical review of the hemodynamics in assessment of volume responsiveness by using passive leg raising (PLR). Trends Anaesth Crit Care 2023;53:101292