疾病越是持久不愈,往往其病机越是复杂,临床辨证越要精确。另外,还要重视专病专方的应用。
一、医案
2022年6月24日,一中年女性,自述整个口腔及舌头辣痛五年,反复发作,加重1月余,口腔内见有溃疡,其色白,伴唇干,口黏,略口苦,兼时有左肋痛,怕风。纳可。浅表性胃炎史。二便调,眠可。脉滑软略弦,边尖小红,舌下瘀,面色略暗。
诊为脾虚,虚火上浮,少阳病,处方如下:
川椒6,乌梅10,制附片10,肉桂6,黄连6,党参15,干姜6,白术10,炙甘草10,白术10,肉桂10,蛇舌草30,五付,水煎服,日一剂。(单位:克,下同)
柴胡10,黄芩10,姜半夏15,党参15,生姜三片,大枣15切,炙甘草10,白茅根30,蒲黄10,黄柏6,蛇舌草30,五付,水煎服,日一剂。
嘱上二方可交替服用,一天换一个药方。并处以外用方:白矾20,白糖20,一付,混合均匀,涂于口腔溃疡处。
2022年10月12日,病人因他病复诊,告知上诊药方服完十付,口腔及舌头辣痛基本痊愈。
二、分析
此案病人表现的症状是整个口腔及舌头辣痛五年,反复发作,见有口疮,这属于现代医学的复发性口腔溃疡。
复发性口腔溃疡往往缠绵难愈,其表现为口腔内疼痛明显,呈自发性、烧灼样、刺激性疼痛,严重时可无间歇期,连续发作,影响进食、言语甚至情绪,使生活质量明显下降。
现代医学认为,此病病因复杂,可能与发病的遗传倾向、社会心理环境失调、植物神经功能紊乱、胃肠功能障碍、微量元素缺乏、局部创伤等因素有关。但其根本病因及发病机制尚未完全明确。在治疗方面,现代医学尚缺乏特效的治疗方法,以减轻局部疼痛、延长复发周期等对症处理为主,但常常反复发作,迁延不愈。
对于复发性口腔溃疡,若能选择中医辨证用方,往往可收到明显的效果,甚至能迅速治愈。
我认为,复发性口腔溃疡的辨证主要是责之于阴阳不和,且与心、脾关系密切。一方面,阴虚或阳虚,造成虚火上浮,上扰于口腔;另一方面,口属脾,舌属心,心五行为火,脾五行为土。从生理来看,火可燠土,土可伏火。若脾土不足,不能伏火,则心火之热向上发散,攻冲上焦,故令口舌之间生疮肿痛。
从临床来观察,复发性口腔溃疡与火热相关,但其病势多隐伏迁延,时有局部隐痛,且反复发作,有时又没有明显的全身症状。显然,这不是实火,如果是实火,当表现为:病势炽烈急剧,局部红肿热痛,全身症状显著。
这样说来,单纯清泻火热并非对证之法,此法只能针对急性起病者,其时火热偏旺,可暂时通过清泻火热来取效。但对于慢性者却完全不合适。我的观占是,治疗复发性口腔溃疡,不能仅仅拘泥于火热偏旺的病机,其背后还有更深层次的病机。
进一步说,我认为之所以会出现火热反复上浮,当源于素体脾虚,土不伏火,造成心火偏旺。分析其病因,当属邪气郁结、蕴伏化热,这属于“郁热”之病。
如何治疗呢?我往往首选椒梅附桂连理汤。这是清江西名医谢映庐所创制的一首高效方。此方所对应的治疗方向即是培土伏火,使心火得以下敛,则火不上冲,口腔溃疡自然痊愈。我用此方治疗口腔溃疡属于中阳不振者,往往有覆杯之效。
从临床来观察,此方可治疗多种土不伏火之证,比如复发性口腔溃疡、过敏性鼻炎、耳鸣、牙周萎缩、口腔黏膜扁平苔藓、慢性结肠炎、白塞氏病等等。
本案我所用的方一是椒梅附桂连理汤加蛇舌草。之所以加蛇舌草,这是一味消除口腔疼痛的药味。记得十多年前在一本中医杂志上看到,有医家治疗口腔溃疡,即嘱病人用蛇舌草30克水煎后漱口,认为有不错的止痛效果。我把蛇舌草引入辨证方中,改为水煎服,自觉亦有良效。
方二用是小柴胡汤的加味方。之所以选择此方,源于以下几点原因:
其一,病人“脉滑软略弦,边尖小红,略口苦,兼时有左肋痛”,这些都属于少阳病的脉象、舌象与病象;
其二,口腔属于空窍,其病位与少阳相关。少阳病提纲为“少阳之为病,口苦咽干目眩也。”显然,病入少阳,少火被郁,郁而不发,势必上炎,风火相煽,上走空窍,表现为口苦咽干目眩。故少阳病往往表现为空窍为病;
其三,此病反复发作,休作有时,亦与少阳病的特点相关。比如,《伤寒论》97条说:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时。”少阳,为阴阳之交。若有邪气侵袭而郁于少阳,阴出而与邪争则寒,阳入而与阴争则热。阴阳出入,各有其时,正邪交争,各有胜负,就容易出现反复发作,休作有时。
临床上我常用小柴胡汤来治疗复发性口腔溃疡,正是基于以上理念。事实上不少复发性口腔溃疡与精神因素相关。比如,若精神紧张、上火,就容易诱发。显然这与少阳病相关。
平时若睡眠不足,或经期前后,或饮食失调,都会导致人体气血虚弱,腠理疏松,若感外邪,则会乘虚侵入少阳,郁则化火,火气势必上炎,风火相煽,上走空窍。脾开窍于口,木旺乘土,少阳郁火最易灼伤口唇之肉络。舌为心之苗,胆火上扰,引动心火,心火灼伤舌络,则舌尖生疮。观察复发性口腔溃疡的疮面色白,提示本病属虚。肉络受损,血脉不通,疮面不荣,故疼痛难忍。
那么,用小柴胡汤治疗复发性口腔溃疡的指征是什么呢?我的观点是,其一,当有“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”等症状,见其一二即是可用小柴胡汤;其二,小柴胡汤所治疗的,不一定是急性发作期,而多为迁延期、慢性期,此时正邪僵持,难解难分;其三,小柴胡汤能治复发性口腔溃疡,其取效的原因不在于速战速决,而在于和解。所谓和解,不是补益,也不全是清热,而是对机体抗病能力的调整;其四,对于反复发作的疾病,一般都可考虑使用小柴胡汤治疗,复发性口腔溃疡亦是如此。
在小柴胡汤的基础上,我增加了几味药。简单分析一下:白茅根可清火止痛,能清解心火,通过小便排出。我常用于治疗多种皮肤疾病。
蒲黄能止痛。当代有医家重视应用蒲黄治疗口腔溃疡所导致的疼痛,我学其法,在辨证方中常喜加此味,止痛效果不错。
黄柏与黄柏配合,清少阳浮火,兼可缓解小柴胡汤其药性偏温之弊端。
以上两个药方交替服用,既治其标,又治其本,标本兼顾,故能收取卓效。
为什么配合外用方呢?此方名为矾糖散。《云南中医杂志》(1985年第3期)有这样的记载:白矾6克,白糖4克。将上药放入器皿内,文火加热,待其熔化成膏后稍冷却即可使用。气候寒冷时需加温熔化再用。用棉签蘸本药膏涂于溃疡面上,每日1次,用药后,溃疡处疼痛增剧,口流涎水,一般3-5 分钟后涎水即可消失。(切记:口流出的涎水不可入肚)疗效:治疗95例,1次治愈者90%以上,一般不超过3次。矾糖膏治顽固性口腔溃疡1次痊愈者占90%以上。
我学习其经验,临床常常应用白矾与白糖各等量,共研极细末,外涂于溃疡处,可治疗口腔溃疡,兼可止痛。
分析其取效的机理:白糖可以生肌收敛,促进溃疡愈合。白矾性收涩,能收敛疮口,促进愈合。现代研究认为,白矾中有铝,铝可以作为免疫佐剂,增强人体的体液免疫和细胞免疫应答,有助于促进溃疡愈合。
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