北京中医医院皮肤科
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附子治疗皮肤病案例分析
讲者介绍：张苍，北京中医医院皮肤科副主任，主任医师，副教授。国家优秀中医临床人才。世界中医药学会联合会青年中医培养工作委员会会长，中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会副主任委员，北京中医药学会皮肤科分会副主任委员。专注于中医皮科理论体系构建，临床关注重慢性荨麻疹，顽固银屑病，大疱性皮肤病诊治。
今天要讲的是一个小题目，也可以说是一个老题目，附子在皮肤科病例中的应用，是几个案例。因为我最热爱的是从一个一个案例里提炼出来的思路，这是我最喜欢的。通过对前人的学习在临床中的反复实践，观察同时代各个同道诊病、治病的一些思路，然后归纳总结提炼出中医皮肤科的诊疗体系，这是我最热爱的事情，但是这个东西离我们临床似乎有一些远，所以从去年开始我也在临床的过程中收集了一些自己的病例，从今年开始我也尝试讲一讲病例。
因为附子也不是大学一毕业就会应用，我记得第一次应用还是在2003年左右。那是非典的时候有很多的时间不上班，经常是在家处于一种待命的状态。那么我就去北京联想桥附近有一个海淀图书大世界，去那里读书。当时在那里看到一本书，黑皮的《百年中医临床家》，里面有特别薄的一本书，我看里面介绍麻黄附子细辛汤的用法。当时看了觉得心情特别愉快，觉得以前这个方子想象麻黄、附子、细辛每一味，都觉得它是有毒有风险会导致人出现生命危险的药，但是看到这位老中医分享使用麻黄附子细辛汤治疗疾病，觉得特别贴切，临床上也好把握指征。过了没有几天就碰上我的母亲生病了，发烧38度，也没有特别明显的怕冷的感觉，但是她当时应该在5月份的天气，她会拉着一个薄被盖在自己的身上，我不跟她说话的时候，她就呼呼的开始睡觉，昏睡这么一种状态，脉是沉细。当时就想到了在这个图书城里看到的那本书，里面介绍的麻黄附子细辛汤的用法，想到了少阴病，表阴证的一种状态，伴有发热、外感，属于阴证的一种状态，想到了《伤寒论》里的条文“脉微细、但欲寐”少阴病的状况，想到了“反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤。”于是非常小心谨慎的给她开了一个方子：麻黄、附子、细辛各6克，服药大约过了两个小时，我爸告诉我老太太已经不发烧了。效果还是非常快，所以给我就留下了初步的印象。在这里发现麻黄、附子、细辛用起来还都没有什么特别可怕的后果，非常平缓的不知不觉得就使一个处于发烧、但欲寐状态的少阴病的老人快速的恢复了正常，并且在这个过程中也没有大汗出，或者心慌、头晕、中毒等表现，所以从此对附子感上兴趣了。
之后也认真的学习了附子，学的是《神农本草经》。在《神农本草经》里记述附子的作用是辛温，作用主要是善于温中，看上去似乎跟干姜、生姜相似，可以治疗风寒，可以治疗咳逆，可以治疗症瘕积聚，可以治疗金疮，可以治疗血痂、寒湿痿痹、足难行拘挛脚痛，所以难以行步，可以治疗这些。那么看到它是一个普普通通的跟《神农本草经》里记载其它温性药物没有太大的差别，可以治疗很多种寒性的问题，比如风寒或者阴寒而导致的咳嗽，或者因为腹中受寒、阳明中寒或者太阴病导致的中焦虚寒这些问题，那么它还可以治疗一些症瘕积聚、金疮，这些在当时都是不能理解的。
2003年之后，在零零星星的使用附子，用的最多的是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、真武汤、还有四逆汤，用的最多的这几个方子但也不成系统。主要用于治疗家里人的各种各样的非皮肤科的疾病。一直到2009年底，广东省中医院欧阳卫权主任医师来到北京，来我们科进修，同时还有河南商丘第四人民医院的李青峰老师来北京，来我们科进修，那一批有很多好朋友来，他们都是之前跟冯世伦老师学过经方的，并且在那时候欧阳卫权老师已经在用经方治疗皮肤病这个过程中独自孤独的探索了十年了，已经形成了非常成熟的经验，所以他们名为进修，坐在我身边，坐在张广中主任旁边跟诊，实际是分享他们用经方治疗皮肤病的经验。那么在那个时候，李青峰老师曾经连续两个月天天坐在我身边一起看病，就是这样一点一点的在几位好朋友的帮助下开始走上应用经方治疗皮肤病的路子，这个过程中也不可避免经常会涉及应用附子的案例。
那么接下来我就具体讲一下，分享一下五个案例。其中第一个是泛发性的脓疱型银屑病。泛发性脓疱型银屑病在皮肤科还是算一个重症，起码在我们银屑病的四种类型也算比较重的这么一种类型。它分两个阶段，一个阶段就是爆发的过程，在这个爆发过程中一般伴有高热、往来寒热、血象升高，全身潮红、肿胀，同时有大量脓疱、渗液，脓湖形成。如果不积极治疗它会有很多严重后果，比如全身大量的疮面会导致继发的感染，会导致败血症，就是我们中医所说的走黄内陷而危及生命。有一种可能就是因为它处于一种高代谢状态，大量消耗蛋白质，它会出现继发体液代谢失衡。如果病人既往有基础疾病，比如有心脏病、肺病、肝病、肾病，在处于一个激进状态的泛发性脓疱病的时候，他有可能因为在皮肤这个器官发生强烈的炎症导致整体处于一个高代谢状态，而造成他们平时相对平稳的功能出现了异常的问题，比如心功能不全，肝功能、肾功能的问题，所以这是一个皮肤科的重症。那么泛发性脓疱型银屑病还有第二种状态，就是相对一个慢性的状态，没有明显的发烧，但是它会拖拖拉拉很久，也是一个非常难治的问题，因为泛发性脓疱型银屑病同时处于一个红皮型银屑病的状态，这是皮肤科的重症了。
记录的是一个姓潘的老年女性75岁，诊断泛发性脓疱型银屑病。她身上反复起红斑脓疱几十年了，爆发加重一周。她是去年12月来看病，12月9号来看的。这个老人得病日子也不短了，20多岁最年轻的时候感冒发烧，嗓子疼，吃了消炎药之后嗓子不疼了，也不发烧了，那随即周身就起了好几百个点滴状的红色丘疹，触之碍手，抓之脱屑再抓出血，这是非常典型的银屑病初发的状况。一般这个时候应用抗生素或者银翘散、清上焦风热毒的这个治疗都能很快治愈。那么这个老人在北京某大医院确诊为寻常型银屑病，之后应用中药治疗后，治疗一个月左右就退了，退的非常快。此后病情时有反复，她20多岁得的，50多岁之前有季节规律有冬重夏轻，50岁之后这个季节规律就失去了，也就是说她一直处于比较重的状态，比较顽固的状态。现在是75岁，20岁就开始得，这50多年间一直在北京各大医院辗转求治，药也都用过，高级的用过激素、免疫制剂、光疗、药浴，低级的就是抹点这个激素等等，但均不能长期缓解，病情逐渐顽固，也展示了一个寻常型银屑病的一般发展过程。2007年夏季没有明显诱因，皮损迅速的加重，并且迅速的泛发全身，伴发高热，同时全身出现大片的脓疱，就诊断为泛发性脓疱型银屑病，在外院治疗应用阿维A治疗，治疗2个月好转出院。那么她这次治疗出院的时候，小腿前边就是膝盖往下足踝往上这一块儿残存着手掌大小的斑块儿，这个斑块就变成她的值班皮损了，至今再也没有消退过，那这就进入了寻常型银屑病的另一个阶段，叫大斑块状的银屑病，这就是牛皮癣，说的就是这种停留在这而不动了，就是不好，就一直厚厚的在这儿。那身体其它部位皮损时轻时重，重的时候就会出现脓疱，出现发热，这就一下子病情到了脓疱型这个阶段，它就不容易再退回去了，不容易退回单纯的寻常型了。她一但加重往往会出现好多脓疱，即使皮损没有泛发全身，她也会发热，多次在外院住院，但都不能控制。应用阿维A有效、用药后她难受，因为阿维A副作用口干、嗓子干、眼干、皮肤干，不能耐受，所以她这近几年就不能接受西药，一直在我院门诊治疗。到了2020年发生了新冠疫情，她从年初一直到她来看病之间一直在家待着，岁数大然后也不敢出门，也怕被传染，她也没治，好好的吃饭，好好的睡觉，但是一周之前，她突然皮损一下子就爆发加重了，全身全都肿起来了，全身红、肿、流着水儿、流着脓这么一个状况，同时还发着烧，出现喘促、肿胀，躺不平，她就来门诊求治了。那么我们可以看到她除了皮损在加重，其实还牵扯到了心肺功能出现了问题。来看病的时候是在门诊看的，她的全身皮肤都是潮红肿胀，脸也是肿的，脸就是没有大量的脱屑，其它除了脸之外都是大量脱屑，包括头皮，瘙痒剧烈，夜间根本没法睡觉，夜间又低热躺不平，坐的时候都觉得心慌，更别提躺下了，心慌、喘、乏力，然后她站起来看腿上、腰上的皮损这么一个动作，她先喘半天，然后才能停下来。她走路也困难，她从诊室走到我这儿也就两米多的距离，走了一分钟，老人也吃不下饭，肚子胀满不适。
我们看到这样一个病人，如果从中医的角度，我们看到两部分情况，第一部分我们按照她的皮损，皮损潮红、肿胀、大量脱屑、瘙痒剧烈，这么一个情况，我们从皮损辨证的角度会给她辨成一个叫热毒炽盛、热入营血，我们会用经典的处方解毒养阴汤，清瘟败毒饮这样的方子来进行治疗。但是当我们看到她皮损之外其他部位的异常，我会发现她是另外一种情况，不是毒热炽盛的状况了，她是浑身没劲，坐着还心慌，站起来就气喘，路都走不了，饭也吃不下这么一种状况，并且她还有一个状况，她非常怕冷，当时来看病的时候，屋子里的温度大约是20多度，但她还是穿着厚厚的棉衣、棉裤，这个我们一看和她的皮损状况是不一样的，所以我们要考虑整体。她的皮损细致描述：躯干、四肢泛见大片水肿性暗红斑片，后背、腹部、乳房下见到大片的脓湖，脓湖就是细小的脓疱，一排一排，一片一片细小的脓疱互相融合了就变成脓湖。表面上看有一层薄薄的皮肤覆盖在一大片脓上面，一层薄衣下面全都是脓，散发出浓烈的异味，双小腿是二度的可凹性水肿，双侧胫前的暗红水肿斑块，有脓疱，这两块本来是10年都不变了，本来它是干干硬硬厚厚的这么一种状况，但是当它发生了全身的急性炎症反应的时候，它也跟着活化了一点，变得红肿了，还会有脓疱，舌头看的是红，但这个红你会觉得它和那种鲜红、深红是不一样的，显得非常的娇嫩，也就是像春天的树叶那么样一种质感，它有一种透明的质感，我们把它称为嫩红，这不是一种气血津液过多的红，而是一种不足的红；脉一摸蹬蹬跳得非常的快，架势也很大，形体非常宽，但是经不住摸，一摸是空的，往下按到中度的时候就已经是不存在的感觉了，更别提按到更深的层次了，所以它叫虚大数。这个人我们对她除了皮损之外，其他部位整体情况来分析，她属于一种阳虚水泛、水气凌心的状况，因为阳气不足控制不了水液，不能正常的代谢，这些水液就往上奔这么一个状况，这是对她整体辨证的考虑。我们这样看，对于这位老人，对她的辨证实际分两部分，一部分辨她的皮损是什么样子的，另外一部分辨她的整体状况什么样的，这两部分是不一致的，在这种时候我们首先要考虑用内服药的时候，首先要考虑皮肤之外的问题，因为无论是饮入于胃还是食入于胃，游溢精气、上输于脾，脾气散精、上归于肺，都要经过一个漫长的过程，这个漫长的过程全通过了，最后才能水精四布，五经并行，才能到皮肤这一块发挥作用。而如果在前面她全都发生了问题的话，我们吃进去的药她都处理不了，就像这个老太太连饭都吃不下去，吸收不了，她怎么能吸收药呢？所以必须得关注她内部的异常，以治疗内部异常为主，她有冠心病史10余年，银屑病史数10年，脓疱型银屑病病史也10多年。诊断泛发性脓疱型银屑病，心功能不全，我们这里特别提示的是给她进行辨证，在传统上无论是指南，还是各种规范，还是各种标准，对于银屑病辨证只辨出一个证，容易引起大家学术上的困惑。比如只依据皮损辨证辨为热毒炽盛，但是还有一些关注整体辨证的同道，他就发现说你怎么没说她阳虚水泛这个问题，那么大家会有若干的争论，实际上面对一个皮肤病的患者，如果我们决定应用口服汤药的方法进行治疗的时候，我们要分清整体证候是什么样的，皮损的证候是什么样的，我们应用内服汤药的方法的时候，我们要把整体辨证的结果放在前面，因为整体辨证是我们内服汤药的主要适应症、最佳适应症、最佳靶部位，那么皮损必须经由这些整体才能到达。那么一看这个老太太不太适合在门诊来治疗，因为她有心衰的状态，并且现在心功能明显很差，走几步路都不成，站起来都不成，随时有可能会有风险，所以就嘱咐她得去心内科门诊去诊治，如果有条件的话要争取到床位，心内科住院治疗去，得先保命，然后再说治疗皮肤，也给她开了一个方子，开了一个真武汤、五苓散、解毒养阴汤合方加减。真武汤、五苓散针对的是她阳虚水泛的这种状态，这是整体辨证的方子，解毒养阴汤是一个皮肤科的方子，是赵老创的一个方子，治疗的是一种热性疾病过后气阴两伤的问题，是这么一个状态，那么这个老太太如果我们从皮损辨证的角度来看，她就属于这种状况，叫热毒未尽，气阴两伤，正气不足。如果从皮肤科角度来说，我们就用了解毒养阴汤来治疗，这是这个方子后半截。从她心肺功能不全，20度还要穿棉袄棉裤等等的症状来看，她属于阳虚水泛的状况，所以给她用了真武汤、五苓散，两个合到一起。大约过了一周，家属来了，说患者行动困难，所以那天看完病之后，她觉得她没有劲儿再去看心内科，她就回家吃汤药去了，然后每天外用一次白凡林，也没有外用其他药物，也没有心内科住院，服药后已经没有脓湖了，这就说明她这个脓疱出的少了，已经积聚不成力量，无法积聚成脓湖了，那还好一点，患者没来，也没见着人，那就再吃七付吧。到了12月23号又过了一周，患者本人来就诊了，躯干四肢仍有大量脱屑，没有发热，但是气喘减轻了，她坐在那不喘了，能坐下来了，她仍然瘙痒，但是每天晚上能睡两三个小时了，对于一个老年人来说，能吃点饭，能睡着觉，命就安全一点，如果她吃不好睡不好，就很快容易耗竭。那么老太太小便通畅了，肿就会好一点，但她仍有恶寒，阳虚症状，没那么快改变，然后她浑身还有大片暗红充血的斑，这个斑没有见到脓疱，又倾向于从一个脓疱型银屑病转化为寻常型银屑病这么一个过程，没有脓疱，小腿不肿了，还是有效，接着再吃，又开了14付。眨眼之间来到今年了，2021年1月6号，患者本人又来复诊了，这次躯干的皮损是完全消退了，四肢还可以见到黯淡的红斑，小腿局部干燥脱屑，显露出数块肥厚浸润的斑块。从12月9号到1月6号这一个月的时间，控制的可以说还是非常快的，她留下的值班皮损还是没有被干掉，没有在大水之中被冲掉，还会留下几块浸润的皮损，这也是药力所不及之处。老太太体力好转，能够以自己正常速度行走，也不喘了，痒但是不影响睡眠了，每天晚上能睡三、四个小时，可以平卧，胃口正常了。这就是很不错的一个状态了，对于一个75岁的老年患者来说，她的皮损再次归到一个局限的状态，停留了10多年的状态，那么她整体没有明显的异常，能够自己正常的吃饭、睡觉、走路，饮食起居不再需要人照顾，这就达到了相对可以接受的程度。
对于这个脓疱型银屑病患者来说，我觉得在治疗过程中，如果单纯应用解毒养阴汤是否可以，我觉得解毒养阴汤对于阴伤津液不足这个角度来说还是可以的，但是这位患者有明显的阳虚水泛的表现，所以我们加用了真武汤、五苓散还是很必要的，其中附子的应用是调动人体的自我修复能力，自我调节能力，它起到一个信号枪的作用。调动起来之后，如果人体进入正常的水液代谢的状态也就可以了。这个时候虽然她很寒，因为是有过多的水液积聚在这了，并没有一个真实存在的寒的东西存在，而只是气化不能正常运行，它才水液积聚，水液本身它是寒的，一旦人体正常的运行起来了，她就不寒了，因为水液再次变成了津液，发挥濡养人体的作用，如果水液停滞下来了，不运转了，它就变成冰冷的水，它就会让患者变得非常寒冷，那么附子在这里起到非常重要的发信号的作用，我认为是一个发信号的作用，告诉我身体要快速运转起来，要把自己的代谢能力提高，要让水液全都转起来，然后转起来自然有茯苓、白术、五苓散等等去排除。那么转起来之后，这些水湿再次变成津液，变成津液就可以滋养人体的皮肤，修复损伤的疮面来发挥作用了。还有另外一个感想，就是对于银屑病的治疗，我觉得好治的是什么，一个是刚发生的银屑病，刚得了10天之内特别好治，就要用清热解毒的药迅速的遏制风热上受的问题，很快就能好，10天一周好的都有过。另外一个在这种伴随着高热的，泛发的脓疱型银屑病，外加一个活动期的红皮病型银屑病，如果治疗正确，它能非常快的获得非常突出的效果。那么真正难治的就是老太太小腿上那块10多年没有消退的大斑块，这是真正的牛皮癣，正如前人所说的叫内科不治喘，外科不治癣，而不治的就是这种顽固的大斑块状的牛皮癣样的皮损，因为它已经独立于人体的脏腑经络之外，它自己成了一个小王国了，它在外在的五体部位的皮脉肉筋骨络脉部位，它自己在这盘踞形成自己的势力，我们通过内服汤药来治疗，很难达到敌人的巢穴，达到巢穴可能已经影响了身体的正常代谢，产生了系列的副反应，所以很难治，而如果让它进入一个红皮病状态，尤其是活动期的银屑病状态，此时此刻人体调动全身的能量，全都来要解决这个问题，也就是说全国上下一盘棋，这个时候你反倒容易通过内服汤药来治疗，也容易获得突出的疗效。
第二个病历是一个荨麻疹性血管炎，这也是一个78岁的老太太，身起风团瘙痒50多年了，那保准是有正气的问题，正气不足才能允许一个邪气和自己共存50多年，她是去年9月7号来看的，来看的时候说她每天都会发作，发作的特点，不是一个顽固难消的，她首先出现风团，一个大包像蚊子咬的似的，然后变成大号的包，伴有瘙痒，完了之后很快这个包就出现紫癜性的皮损，有出血性的倾向，毛细血管白细胞碎裂性血管炎这么一种表现，还会伴有疼痛，开头是痒，很快就变成疼了，这么一种过程，每天都会出一批新的风团，然后经过一定时间，变成了有痒的，疼痛，在外院做了病理诊断是荨麻疹型血管炎，这也是一个不好治的病，涉及到气分，也就是津液的异常问题，涉及到血分。老太太来之前看西医，每1-2天口服抗组胺药1片，病情也获得了控制，但是她还是要发，主要控制住了瘙痒，但控制不了出风团，也控制不了风团变成紫癜样的皮损，来看的时候全身好多皮损，老太太还有一点，除了这皮肤之外的整体异常状况就是吃饭不香，不爱喝水，口苦、烧心、大便发干。老太太既往有糖尿病，我们一看现在这个情况有出血，有风团，看看舌脉，舌头是淡胖，没什么颜色，充满了水分，脉象是细还有一点紧，当时记得是一个弦细的脉象，然后中医诊断紫癜风，紫癜风指的是出血的，出血伴瘙痒叫紫癜风，那么瘾疹指起风团，西医诊断还是荨麻疹性血管炎。她舌头是一个脾虚湿蕴状态的舌头，那么这个脉是一个非热型脉，所以给她用了一个中性兼有一点温性的，这么一个止血的药方，主要针对的是她的血管问题、出血的问题，用的是黄土汤加减，甘草、生地、黄芩、白术、黑附片、伏龙肝、阿胶珠，之后在这个上面，因为她有出血，脉没有沉，没有微，是弦细，于是又加了一点凉血止血的药小蓟、茜草、紫草，这个药开了14付。
9月23号患者来说瘙痒也轻了，部分皮损消退了，在10多天的时间里吃过三片地氯雷他定，比原来吃的要少了，原来是一两天吃一回，现在是5天吃一回了。她的胃口、口苦、烧心等等症状还在，那么小腿散见红色的斑片，压之不褪色，皮损类型和原来是一样的，和出血性紫癜的斑块一样，但是没有风团了，这是她的变化，我们看这时候皮损变化叫部分皮损消退，因为她不再不停的出现新的风团，新的风团再转化成紫癜了，所以才可能有部分皮损消退这么一种表现。而在她刚来的时候，她的下肢是完整的布满了各种各样的大包、小包，不同颜色的紫癜，那么舌脉和原来一样，吃的药还挺好的，但是还是胃口不好，于是加了点治胃口的药，加了点木香、陈皮，因为还是有血瘀的状况，上面这个方子就用了紫草、茜草、小蓟，主要是让血停住、静止这样的药，这里加了一个能让血疏通开来的药，加了一味凌霄花，凌霄花也是治疗癥瘕积聚的，北京地区非常多见，是紫薇的花，我们赵老非常爱用，尤其爱用于发生于人体头面部的红斑性的与血管有关的皮肤病，我们把它理解为赵老的凌霄花为代表的凉血五花汤，这些花能散血中之风，风邪入了血就会导致血的功能发生混乱，比如出血、血燥等等的表现，我们用凌霄花来散血中之风。这之后就约不上号了，10月18号来看，减轻了，大约是三四周时间吃过一片地氯雷他定，睡眠差、吃饭不香的症状还在，其他口苦的症状都减轻了。老太太是面色黄白，小腿还有一小片的紫癜，这时候她的皮损已经不是主要症状了，她没有明显的瘙痒了，也没有什么疼痛了。主诉症状就是吃饭不香，那么我看到的异常是脸色发黄，她的脉和原来又改变了，原来是一个弦细的脉，现在变得比原来有劲多了，是弦滑数的脉。给她开的是香砂六君子、定志小丸、山茱萸这么样一个方子。12月9号曾经来抄方一次，也没吃过西药，偶尔出现风团，最近7天也没有出现风团，还是略有饥饿感，原来吃饭不香，现在略有饥饿感了。那么又加了点乌梅，乌梅是我们医院儿科老中医爱给小孩开的开胃进食的药。然后到12月23号再来，那么说是有三周没有起风团了，甚至也没有什么皮损，还是挺好的。1月13号再来，有6周没事了，其她的也没有什么特别不好的，胃口见好，老太太觉得还是差一点，要能再好点就成了。那么既然如此轻微的厌食，我们就开了一个幼小年龄可以吃的，是我们王应麟王老，京城小儿王，王老的一个厌食的太子参方，一共有三个厌食方，其中后7味都一样，前面就是第一味有差别，有的时候用太子参10克，有的时候用何首乌10克，有的时候用黄精10克，这么一个方子。
那么这个老太太看完了，我们知道如果一个人出血，一般来说都叫血热妄行，但是也有的时候叫血虚不固，阳虚不固，脾虚不能摄血，这样的情况也可以出血，那么这种情况是人体自控能力不足，所以我们用的黄土汤，那么加上一个凉血五根汤这么一个组合，在这里边我们应用的附子并不构成一个出血性疾患的禁忌，它针对于患者异常的舌脉以及脾胃功能的异常，都能发挥增强人体正气的作用，使人体重新回到一个正常的代谢状态，而人体胃气能够恢复正常，那么她的皮损也容易跟着恢复正常。
未完待续
文字整理：
0-17min：毛换伟-天津普瑞眼科医院皮肤科
17-34min：蒋姝枫-空军总医院
34-51min：陈丽君-北京中医医院
51-结束：袁立聪-廊坊市北旺乡卫生院
复合：郑景文-北京中医药大学附属护国寺中医医院
本期责任编辑：
韩雪-北京市石景山区中医医院
本文根据张苍在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
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