2023年8月23日 七月初八
原创科普 第626篇
大家好，我是滔滔老师，我们都知道多囊卵巢综合征大约有50%~70%的患者存在不同程度的胰岛素抵抗[1]，胰岛素抵抗是胰岛素抵抗综合征的核心表现。
2018年《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》和《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》明确指出：PCOS患者需进行胰岛素释放实验和糖耐量实验，采用5点法测试，即空腹、餐后半小时、餐后一小时、餐后两小时、餐后三小时的胰岛素和血糖，以此来评估胰岛素功能。
虽然，目前全世界并没有诊断胰岛素抵抗的统一标准，特别是对于PCOS患者更是没有一个明确标准，但我从以下两个方面总结和整理了比较常用的胰岛素抵抗诊断标准，分享给你，简单易懂。
对了，周三晚上我直播，欢迎来问。
全新认知胰岛素抵抗
胰岛素抵抗非常复杂，但简单来说就是：“单位浓度的胰岛素效应减弱，即胰岛素对于它的受体（如脂肪、肌肉、肝脏）的糖代谢作用减弱，也就是胰岛素不敏感了”。
当空腹或者餐后血糖升高时，胰腺β细胞会代偿性分泌更多的胰岛素来维持正常的血糖水平。
当然，血糖可能会被胰岛素控制的妥妥的，但这时血液中的胰岛素浓度反而很高，继而形成高胰岛素血症，高胰岛素血症会引发一系列的代谢异常，如血脂紊乱、糖耐量受损、二型糖尿病、中心性肥胖、非酒精性脂肪肝、黑棘皮症等等。
当出现胰岛素抵抗时则说明代谢已经开始紊乱了，多囊的代谢紊乱会进一步影响内分泌水平，导致激素失衡，最终促使高雄、排卵障碍、月经异常、不孕症的发生。
所以，胰岛素抵抗是多囊的核心发病机制，多囊卵巢综合征也是代谢综合征，因此，改善胰岛素抵抗甚至可以逆转多囊卵巢综合征，而生活方式健康管理是胰岛素抵抗和多囊卵巢综合征的一线治疗方案。
临床征象诊断标准
1）征象评分诊断标准[2]
临床征象分值
有Ⅱ型糖尿病2
有高血压、心肌梗死家族史2
脂肪分布呈现男性型
(WHR>0.85)1
有高血压（>140/90mmHg）1
有高血脂（＞1.9mmol/L）1
有高尿酸血症
（＞386.8mmol/L）1
有脂肪肝
（γ谷氨酸转氨酶>25IU/L、超声密度异常）1
·总分值＜3分，基本不考虑胰岛素抵抗。
·总分值≥3分，为胰岛素抵抗可疑患者，这时需补充糖耐量实验（OGTT）。
专业解读：
①OGTT的结果为糖耐量受损或者糖尿病，不用测血胰岛素水平，即可判定为胰岛素抵抗。
②OGTT血糖正常，则需测血胰岛素水平。
空腹胰岛素水平≥15mIU/L即可诊断胰岛素抵抗。
大多数PCOS患者都比较年轻，基本处于胰岛素抵抗的代偿期阶段，可能没有出现严重的代谢紊乱或高血压等表现，因此，这个评估方法更适合有家族史和(或)出现高血压、高血脂并发症的PCOS患者，而不适合没有家族史的患者。
2）黑棘皮症诊断标准
如果有黑棘皮症表现也可考虑为胰岛素抵抗存，因为，胰岛索抵抗严重时可出现明显的黑棘皮症的皮肤表现，多发生在皮肤皱褶处，如腋部、颈部的背面及侧面、腹股沟、肛门生殖器等部位，呈现对称分布。
黑棘皮症的诊断及分类标准如下[3]：
标准
分类
无黑棘皮症
0
颈部和腋窝有细小的疣状斑块
伴有或不伴有受累皮肤色素沉着1+
颈部和腋窝有粗糙的疣状斑块
伴有或不伴有受累皮肤色素沉着2+
颈部和腋窝及躯干有粗糙的疣状斑块
伴有或不伴有受累皮肤色素沉着3+
专业解读：研究提示肥胖PCOS黑棘皮症的发生率及严重程度远高于非肥胖PCOS患者。
实验室检查诊断标准
比较实用诊断方法有以下4种：
1）空腹胰岛素(FINS)
空腹高胰岛素血症是胰岛素抵抗的标志，在非糖尿病人群中，空腹胰岛素是很好的评估胰岛素抵抗的指标。
空腹胰岛素≥15mlU/L，即可诊断胰岛素抵抗[4]；
专业解读：FINS适用于非糖尿病人群，不适用于β细胞胰岛素分泌功能缺陷人群，如糖尿病，此时β细胞功能失代偿，胰岛素分泌不足。
2）空腹血糖(FPG)/空腹胰岛素(FINS)及OGTT血糖曲线下面积/胰岛素曲线下面积
这个方法由美国著名糖尿病专家Caro提出，诊断标准为[5]：
FPG（mg/dL）/FINS（mlU/L）≤4.5
专业解读：这个标准同样不适于β细胞分泌功能有缺陷的人群，如糖尿病，举例，FPG/FINS=60/10和120/20及180/30的值均为6，这就不能区分三者的胰岛素敏感性。
3）口服糖耐量实验（OGTT）以及胰岛素释放实验（INS）
这种方法可了解β细胞分泌和外周胰岛素作用的情况，一般采用5点法：先空腹抽血，然后口服75g葡萄糖，再在餐后的第30分钟、第60分钟、第120分钟、第180分钟分别抽血测各时间的血糖和胰岛素水平。
如图，正常情况下，餐后胰岛素会逐渐上升，在餐后30~60分钟逐渐达到峰值，峰值约为空腹时的5-10倍，峰值过后就会逐渐回落，大约在餐后3小时回落到接近空腹值。
诊断标准[6]：
①空腹胰岛素升高，≥15mlU/L。
②胰岛素分泌曲线升高，峰值超过空腹的10倍。
③胰岛素分泌延迟，峰值出现在第120分钟或180分钟。
③180分钟胰岛素不能够恢复到空腹值。
案例A：糖耐量正常，但空腹胰岛素超出正常范围，可诊断胰岛素抵抗。
案例B：糖耐量正常，但空腹胰岛素高于正常水平，且峰值后移至2小时，可诊断胰岛素抵抗。
4）胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）
HOMA-IR=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5
HOMA-β=20×空腹胰岛素/(空腹血糖-3.5)
胰岛素以U/ml表示，血糖以mmol/L表示。
HOMA-IR≥2.25，可诊断胰岛素抵抗[7]
这个指标的参考范围以当地医院的标准为主。
专业解读：这个方法采用的空腹值可能会掩盖潜在的内源性胰岛素缺乏，会把胰岛素缺乏误判为正常，无法判断究竟是胰岛素缺乏还是胰岛素抵抗？比如，2型糖尿病患者的胰岛素释放实验结果看起来是正常的，但血糖是升高的。
延展阅读：
为什么医生说我没胰岛素抵抗，而别的医生却说我有？到底该听谁的？参考文献：
[1]Ovalle F,Azziz R.Insulin resistance,polycystic ovary syndrome,and type 2 diabetes melliturs[J].Fertil Steril,2002,77(6):1095－1105.
[2]李光伟胰岛素敏感性评估及其在临床研究中的应用[J]中华内分泌代谢杂志，2000,16(3):198-200.
[3]多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的诊断方法及治疗策略.林金芳,李昕,苏椿淋
[4]李光伟胰岛紊抵抗及胰岛B细胞功能评估[M].//胡仁明 内分泌代谢病临床新技术北京:人民军医出版社,2002:423427
[5] 多囊卵巢综合征——基础与临床/陈子江等主编.—北京：人民卫生出版社，2009.2
[6]多囊卵巢综合征——基础与临床/陈子江，刘嘉茵等主编.—2版—北京：人民卫生出版社，2018
[7]尹颖,常向云,孙侃等.2 型糖尿病视网膜病变与胰岛素抵抗及β细胞功能的关系［J］.现代生物医学进展,2009,17(9):3288－3290.
不念过去
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不畏将来
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