跟腱止点炎治疗学习

 跟腱止点腱炎是指跟腱末端发生的无菌性炎症改变。跟腱末端在形态结构上由于承受负荷发生适应性的改变，若这种改变不能承受负荷则往往导致未端病的发生。

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解 剖

跟腱由腓肠肌和比目鱼肌合并，止于跟骨结节后侧；跟腱止点不但位于后侧，还位于跟骨内侧和外侧。在跟腱远端与跟骨后背侧突起间、跟腱止点的近端，是跟骨后滑囊，跟腱后滑囊位于跟腱远端浅面。

跟腱止点是跟腱的应力集中点。解剖学研究表明，跟腱中段的横断面呈椭圆形、止点处的横断面呈新月形，且在止点处分别向跟骨内侧和外侧延伸约3.5 mm，这一解剖结构有利于消除从跟腱到跟骨的应力。跟骨结节的突起增加了跟腱止点附着区的面积，但突起产生的机械摩擦，也促进了止点性跟腱炎的发生发展，同时，滑囊炎症也是引起止点性跟腱炎的重要原因之一。

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病 因

跟骨后滑囊炎 、跟腱后滑囊炎 、Haglund畸形 、跟腱止点腱周炎 、跟腱止点跟腱炎等常同时发生。

外在因素

1、跟腱长期承受过度的应力负荷，多见于经常跑跳的运动员，而这也是引起止点性跟腱炎的常见原因；

2、不良的运动姿势可导致下肢力线改变，影响跟腱的应力及血流量，如踝关节的外翻运动，对短跑后跟腱血流量增加有显著影响（外翻角度越大血流量越小）；

3、应用氟喹诺酮类药物或皮质类固醇药物。

内在因素

1、跟腱的血液供应与年龄相关，随着年龄的增加，跟腱的血液供应逐渐减少；

2、肥胖及相关的代谢功能障碍。中医学认为，止点性跟腱炎可归于“痹证”范畴，多由肝肾亏虚、筋脉失养、风寒湿邪侵袭或慢性劳损伤及筋骨所致；

发病机制

1.止点性跟腱炎的本质：是跟腱止点处的退行性病变。跟腱可在应力负荷或机械因素等影响下发生变性；

2.止点性跟腱炎的特征：是平行排列的胶原纤维结构及连续性丧失、脂肪细胞浸润和毛细血管增生。

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临床表现

1.止点性跟腱炎临床多表现为足跟部刺痛或烧灼痛，跟腱止点上方 1 ～ 2 cm处有触痛。

2.部分患者表现为软组织肿胀或皮肤潮红，局部有捻发音，活动时疼痛加重；病情严重时可出现跟腱增厚、腓肠肌紧张，触诊跟腱坚硬、有结节。

3.早起踩地疼，走路第一步疼，走一回不疼，然后再劳累又疼；（早晨严重：睡觉时，脚背处于伸直状态，患者起床后，双脚着地，跟腱从整晚放松状态转变到牵拉状态，故痛）

4.行走，奔跑，举重等爆发式运动；

对于跟腱孪缩的患者，Silfverskiold试验能够显示跟腱止点紧张的程度。

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诊 断

跟腱止点炎的诊断包括 X线 、B超 、 MRI。 

1、X线有助于评估跟骨的解剖形态 ，判断是否存在 Haglund 畸形 、肌腱钙化以及测量后跟骨角和PPLs（用于确定是否存在Haglund畸形）。止点性跟腱炎的 X 线检查结果常为阴性，偶尔在踝关节负重侧位 X线片上可发现跟腱附着点钙化、骨赘形成或 Haglund 畸形。既往研究认为，多数止点性跟腱炎患者存在 Haglund综合征（即止点性跟腱炎合并跟骨后滑囊炎和 Haglund 畸形）。近期影像学研究发现，25％的止点性跟腱炎患者存在Haglund综合征。

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2、超声检查操作简单、检查速度快、成本低廉，能够明确显示跟腱内钙化、跟腱异常增厚以及跟腱止点炎。对于跟骨后滑囊炎以及跟腱周围滑囊炎的患者，超声能够清晰地显示出囊内的滑液和增厚的囊壁。但超声检查敏感性比MRI低。

3、MRI检查在显示跟腱、滑囊、骨性畸形和疾病进展程度方面非常有价值。

  正常的跟腱在 T1WI和 T2WI上呈均匀低信号，止点性跟腱炎在 T2WI 上局部呈高信号，这可能是由于跟腱变性及腱周组织炎症水肿而表现为连续性部分中断所致。MRI检查也有助于发现跟腱周围滑囊或骨质的变化。超声检查对止点性跟腱炎的诊断具有重要价值，有助于判断跟腱撕裂或滑囊积液，尤其适用于存在腱周软组织病变的患者。

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治 疗

1、保守治疗

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跟腱止点炎的早期治疗非常重要。将近90%的病人都能经非手术治疗取得满意疗效 。常通过休息、减少活动、冷敷、足跟抬高（牛仔靴、高跟鞋或使用矫形器），解除鞋的压迫 、服用非甾体抗炎药( NSAIDs ）、肢体制动等；发病3-6个月后，以上方法无效，可给予物理疗法，注重离心训练（伸缩肌肉使跟腱延长）、交叉训练、伸展运动、冲击波治疗等，经过12周的训练后症状有可能消失。治疗时应避免注射皮质类固醇以降低跟腱断裂的风险。

2、手术治疗

适用于难治性跟腱止点炎的患者。手术通常仅限于病变局部，包括Haglund畸形的切开截骨或镜下截骨、滑囊切除、局部等离子刀清创；如果跟腱止点病变超过50%，则须行踇长屈肌腱移位。如在X线图像上可见明显的跟腱内钙化，则应使用缝合锚重建跟腱止点，建议使用双排构建来增加强度。术后恢复性锻炼至少需要9个月。部等离子刀清创；如果跟腱止点病变超过50%，则须行踇长屈肌腱移位。如在X线图像上可见明显的跟腱内钙化，则应使用缝合锚重建跟腱止点，建议使用双排构建来增加强度。术后恢复性锻炼至少需要9个月。