作者导读
老人多年下肢无力、走路无力，到后来蹲下去都站不起来了，病情进展到这个地步已经很重了。
而且患者生了一辈子闷气，导致郁怒伤肝，左关脉极端浮大、向外鼓出，重按之又空虚无力，实在是不祥之兆。
患者各种不适的症状凑起来又像一篇作文一样长，令人头大。
然而当我用经方思维把病机分析出来之后，才吃了17剂就基本痊愈，自觉两足有力，甚至于上周末已经可以随家人一起爬山，实在是快意万分！遂整理医案出来，供大家参考。
此外，这一则医案的精华在于使用张锡纯的思路治疗肝病，大家看明白之后，治疗现代人常见肝病基本上都是势如破竹！详细解析请进入公众号医林独啸斋，查看《学透张锡纯治肝思路，调肝效如桴鼓！》这篇文章，这是这篇医案的底层原理解析。
【大防风汤专题】老人下肢痿软无力、蹲起困难、心动过缓、左关脉严重鼓出医案
作者：tsp南极
2023.1.31
缘起
一天，一位辽宁大连的朋友向我寻求帮助：“我想请您出手给我爸看看，他下肢无力有几年了，心动过缓也有好多年了。”
主诉
男，77。
性格固执，生气喜欢闷再心里。夫妻吵架一辈子，年轻时因为大怒腿疼了好久。
心跳缓慢多年，当前心跳56每分钟。
下肢无力多年，现在越来越重，不爱出门走动，蹲下来之后站起来觉得无力。
刻下症状
症状由我朋友（患者的女儿）代述：
全身僵硬、沉重。全身无力，提不起重物，手五十斤勉强能拿动。颈部、背部僵硬、使力气干活有时后背拉扯疼痛。着凉了腿抽筋。
容易出汗。
食欲尚可，近一年吃东西不太香。不敢吃冷的。
新年假期眼睛周围浮肿。吃五苓散后减轻，但上眼皮还有轻微浮肿。
腿沉重，仿佛灌铅的感觉，上楼梯上不去，蹲下起不来有三四年了。走路缓慢摇摆。
间歇性胸闷，堵得慌，一个月发作一两次，一次两三天。他原话是扎不约的，这是东北话，不是疼的意思，是不舒服感。心脏不舒服的时候胸中烦闷。
疲劳乏力、坐着累，爱躺着。精神倦怠。短气、呼吸无力、有时要用力深吸气、说话气不够用。动一下就气不够用，喘息乏力。怕风。
全身怕冷，腰膝明显怕冷。
眼睛干涩，天柱穴一带整个后脑勺下侧增生很厚，我按摩后薄了些。眼睛干涩略有缓解。
腰部、腿部无力，转换体位的时候，比如想躺下，会感觉动作到最后筋肉无力支撑。
平躺的时候，感觉到呼吸不深，气吸不到小腹。
大便一天一到两次，不成型，很偶尔有酸臭。有便意却感觉拉不干净，每次都有后重感。
小便夜尿三次，正常淡黄，有睡前爱喝一两杯水的习惯。有尿等待，尿细，有拉不干净的感觉。
脉诊：左手关脉浮、看着往外鼓出来、脉象很粗大、但是按下去没啥底力。【南极按：这个脉象非常重要，等下分析】
腹诊：没有异常。
辨证
这个患者的症状非常多，又像是一篇小作文一样长！但是熟悉我的朋友应该知道，症状越多，我反而辨证起来越方便。这种抽丝剥茧、如同破案的辨证过程已经不是第一次了，大家可以看看以前的医案，其症状亦纷繁错杂：
只要谨守经方思维，再怎么复杂的症状也都是可以用病机串起来的。现在解析如下：
患者主诉为下肢肌肉无力，这在古中医病名系统中属于“足痿”、“痿证”，因此我们选方用药就得向着这个方向靠拢。
再来看舌象，整个舌头凹陷，而且舌尖凹陷最为明显，说明患者整体为虚损症候，而且上焦虚弱的很厉害。这是舌头前部主上焦之故。
再结合患者疲乏、短气、呼吸无力、少气懒言、动则气不够用的症状，可以判断患者气分不足、大气下陷的非常严重。这与舌面前端凹陷的情况完全符合，因此必须使用大剂量黄芪升补上焦大气。不熟悉大气理论的朋友请看之前的文章：【升陷汤专题】解透大气下陷的原理及指征、【升陷汤专题】经方思维讲透张锡纯升陷五方证
全身僵硬、肩背部僵硬疼痛、遇冷抽筋，这都是肌表的毛病，说明肌表有淤堵、气血流通不顺畅。
患者身体沉重、腿部沉重如同灌铅，一般这种情况都是水湿侵蚀四肢导致的。水湿性质黏腻沉重，因此水湿重的患者身体往往沉重。但是这位患者舌面干净、无苔，压根就是不是水湿重的舌象。所以我判断这种沉重感是肌肉无力导致的错觉，是患者肌肉力量太小，才会觉得身体异常重坠。因此治疗的时候还是要大补气血、营养肌肉为主，祛除水湿不可作为主导。肌肉有力之后自然不会觉得沉重了。
食欲一般、吃东西不香、怕吃冷的，说明存在胃虚、胃寒！治疗痿证这种以肌肉乏力为主诉的病，必须让患者胃口好起来。患者食欲旺盛、摄入营养充足，肌肉才能有力。古人云：“脾主肌肉”，就是这个道理。胃气不强的话，痿证是肯定好不了的。
全身怕冷、疲劳、喜欢躺着，这是阳气不足、阴寒沉衰。而腰腿怕冷尤为明显，说明下焦阳气不足最为显著。
腰腿无力，这是肾精不足、下肢缺乏营养之故。呼吸不到小腹，这也是肾精不足、下焦封藏纳气能力下降的缘故，所谓的肾不纳气也。
左关脉异常的向外浮动、粗大，这是一个非常重要的指征。左关候的是肝，而中医的肝脏包括了西医说的神经系统。患者生了一辈子闷气，导致神经系统处于一种欲发怒而不能发怒的两难境地，肝气自然郁闷而不能条达，这种情绪的憋闷就从脉象上体现出来了。中医认为肝喜条达，西医认为神经系统喜欢舒畅而不喜欢郁闷，所以郁怒必然伤肝！如果患者体质强壮，直接梳理肝气就可以痊愈。但是患者太过虚弱，所以必须通过补气健胃来带动肝气疏通，即通过培补中土来疏通木气的郁结。如果你看不懂这个思路的话，请进入公众号医林独啸斋，查看《学透张锡纯治肝思路，调肝效如桴鼓！》这篇文章。
治法
患者病机为;
上焦大气虚弱下陷；
整体阳气不足、下焦阳气不足为重；
下焦肾精不足，肌肉缺乏营养；
中焦胃气不强；
肌表气血流通不顺畅；
既然如此，必须选择一张处方照顾到所有病机。有没有这种方剂呢？有的——《局方》大防风汤便是！
处方
大防风汤加狗脊、续断两味药
生黄芪45，红参15，炒白术24，茯苓24，炙甘草9，当归9，川芎9，生白芍9，熟地15，炒杜仲24，怀牛膝15，羌活9，防风9，炮附子12，生姜4片，大枣4枚切开，狗脊24，续断24
三剂
解析
不会用大防风汤的朋友请看之前写的方证：
上焦大气虚弱下陷——黄芪升补大气；
整体阳气不足、下焦阳气不足为重——附子温暖阳气；
下焦肾精不足，肌肉缺乏营养——狗脊、续断、杜仲、熟地填补之；
中焦胃气不强——四君子汤健胃；
肌表气血流通不顺畅——羌活、防风活络之。
大家看看，是不是把病机都照顾到了？
2023.2.4
反馈
南极老师下午好，我爸昨天晚上喝完第三副，我今天早上问他他一开始觉得没有什么感觉，我们今天逛商场看电视，我刚问他，他说觉得往常走这么长时间他就不想走了，结果今天还能抗住。所以我觉得还是有效果的，可能是沉疴日久。这是他现在的舌象。
辨证
多年久病，只吃三剂是不可能马上取效的。必须有足够的战略定力。如果吃个几次感觉效果不明显，就停药不吃了，那这个病可能一辈子好不了了。慢性病患者一定要做好长期服药的觉悟，如果没有这个觉悟，那就万事休矣！
看舌头略微丰满了一些、腿部略微有力了一些，可知方向不错。
处方
一味药都不改，守方再吃7剂！
2023.2.11
反馈
南极老师中午好，我爸说腿有力些了，气也比以前略足些，但他觉得都不算特别明显。
脉搏现在是62次每分。上午在小区走一小圈就累了。平时下午晚上比较累。
累的时候才有腿部灌铅的感觉，平时没有。以前也是。以前和现在累的时候有腿突然一软的感觉，不经常有。
左关外观上好像不鼓了，以前鼓出来。浮还是很明显。
辨证
已经一共吃了10剂，效果仍然不是特别明显，但是我知道已经对症了。原因如下：
心率从54-60上升到60次每分钟，说明心动过缓逐渐在好转。大力补气、补阳之后，心脏搏动有力、心力增强，自然可以把更多的气血泵到肌表。
左关虽然仍然浮大无力，但是已经不再鼓出来，说明肝气正在逐渐恢复。张锡纯喜欢用黄芪补肝气，实在是妙用。
这个身体沉重感果然只是肌肉乏力的时候才有，跟我之前的判断是一致的。水湿性的身体沉重是全天候都沉重，与此不同。老人表达能力不强，其中区别自然难以说清，好在舌象已经把一切都告诉我了。
处方
大防风汤加续断、狗脊、开胃三药
生黄芪60，红参15，炒白术24，茯苓24，炙甘草9，当归9，川芎9，生白芍9，熟地30，炒杜仲30，怀牛膝15，羌活9，防风9，炮附子12，生姜4片，大枣4枚切开，狗脊30，续断30，砂仁15，陈皮15，生鸡内金15
3剂
解析
加重黄芪升补大气、培补肝气。
加重熟地、狗脊、续断、杜仲，大力填补肾精，强壮下肢。
由于加重了熟地，为了防止食欲降低，我加入陈皮、砂仁、鸡内金。这三个药物我称之为开胃三药，使用大剂量熟地的时候我经常加进去。有了开胃三药，熟地一般都不会腻胃了。之前医案中我也用到过，可以参考：84岁老人新冠后彻夜失眠、烦闷欲绝、病势危急，我用纯中药挽回
2023.2.18
反馈
我爸上次喝药后要求歇几天，一天两碗灌下去有点儿累了。就歇了两三天。
他现在还是左关浮，但不那么粗了，重按下去也不那么无力了，之前重按就快按不到了。
他说腿有力些，大便顺畅些，但仍不成形。
但还是不爱出门走动。在我妹妹那里住，平时晚上妹妹带他散步三十分钟左右。说他叹气好几次，走路的时候还放屁，平时在家呆着没有。
前天晚上心率66， 但是昨天晚上和我妹拌嘴，今天我刚才看他心率76。
脉弦。舌头伸出来有些颤。
白天照旧爱躺着。动则气喘，气还是吸不到小腹。
【南极按：一顿饭吃两碗，比我饭量都大，蛮好的。能吃的话，气血就有源头。】
辨证
舌头下陷减轻，说明大气下陷的问题开始得到改善，虚损逐渐减轻。
左关慢慢按着有力了、比之前收敛、不那么粗了，说明肝气被黄芪补起来了一些，不再那么虚弱外散了！舌象与脉象相互印证，都表明患者逐渐好转。
心率上升到66，说明心脏继续恢复。
处方
大防风汤加味
生黄芪60，红参15，炒白术24，茯苓24，炙甘草9，当归9，川芎9，生白芍9，熟地30，炒杜仲30，怀牛膝15，羌活9，防风9，炮附子12，生姜4片，大枣4枚切开，狗脊30，续断30，生山茱萸15，肉苁蓉30，砂仁15，陈皮15，生鸡内金15
7剂
解析
加肉苁蓉填补肾精，其实是熟地、杜仲、狗脊、续断的延伸，没啥好说的。
加山茱萸收敛肝气、补肝，这同样是张锡纯的用法。看不懂的请进入公众号医林独啸斋，查看《学透张锡纯治肝思路，调肝效如桴鼓！》这篇文章——
讨论
这一天发生了很有益的讨论，大家仔细看看，有利于理解我的思路。
讨论一：
南极说：“老人舌面没有厚腻苔，说明我这里的填补精血的药物都被吸收进去了。既然如此，就专心填补。生气一辈子，肝体受损，大补肾精，以水生木”
朋友：“我觉得我要吃这个得爆。他没长厚腻苔，我很惊讶这么补都不长，得多虚啊”
【南极按：虚劳患者如同一个无底洞，怎么补都不够，这么大量的补益药物吃进去都如同泥牛入海。如果是普通人吃此方，必然浑身燥热、烦躁亢奋、流鼻血、失眠······】
讨论二：
朋友：“我爸右关好像也稍弱点儿”。
南极：“方子里有四君子汤的底子，右关早就给你护住了”。
【南极按：治疗肝虚的病人（左关虚弱无力），务必令胃气强壮（右关充沛有力），欲要左关盛，还得右关强。胃气不吸收营养，哪里有津血滋养肝脏？消化系统不吸收营养，用再多的四物汤养肝血都没用。】
讨论三：
南极：“大防风汤古代用来治疗鹤膝风的，腿部肌肉萎缩了，吃此方都能补的回来，只是服药周期比较长而已”
朋友：“我一直以为是痿证来的，看老师是按痹症”
南极：“在古代，痿证痹症不分家。治疗上多有互通之处。一边补益，一边用防风羌活这种辛温药流通肌肉中的气血。”
讨论四：
南极：“老人如果吃药觉得累，可以两天一剂。多年亏损不是一两天能够好的，重要是要坚持，吃得开心最重要”
【南极按：坚持服药比啥都重要！哪怕是两天一剂，也比不吃强！】
2023.2.27
反馈
南极老师，我爸昨天说蹲下起来的情况大有改善，以前蹲下去很难起来，而且现在也不像以前一样特别不爱出门了，才吃了十六七副药就有这样的效果，您真是太厉害了。
真是太幸运有此缘分得遇老师解我爸病苦。看着亲人身体不断衰败下去太难过了，对您来可能很简单的事儿，对我们意义重大。我请您出手时纠结了好久怕麻烦您，您答应后我那晚上开心的没睡着觉。
处方
效果这么好，自然是守方继续吃。
2023.3.6
反馈
周一我发表了大防风汤方证解析，朋友看到了之后便在群里说：
“南极老师帮俺爹用这个大防风汤加减17剂。
老人本来蹲下不能站起，现在可以起来了。
以前不良于行，不能出门、也不爱出门，到昨天爬了个小山。
他以前那样已经好多年了。
而且近一年脉浮而有力收回去好多。
真是无比幸运得到老师的帮助。”
真没想到持续多年、极度虚弱的病，才吃了17剂大防风汤就取得了那么好的效果，不得不佩服古人制方之妙！
从以前出门散步都没劲，到现在可以跟家人一起爬山，简直是翻天覆地的改变！
看到朋友心里的石头落地，我也很开心。对我来说举手之劳的事情，朋友却高兴的睡不着，这实在是令我很触动的事情。
文中使用到了张锡纯治疗肝病的思路，请大家进入公众号医林独啸斋，查看《学透张锡纯治肝思路，调肝效如桴鼓！》这篇文章。与医案对照学习，自然体会更深刻。
警告：
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！
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