作者导读
老人多年下肢无力、走路无力,到后来蹲下去都站不起来了,病情进展到这个地步已经很重了。
而且患者生了一辈子闷气,导致郁怒伤肝,左关脉极端浮大、向外鼓出,重按之又空虚无力,实在是不祥之兆。
患者各种不适的症状凑起来又像一篇作文一样长,令人头大。
然而当我用经方思维把病机分析出来之后,才吃了17剂就基本痊愈,自觉两足有力,甚至于上周末已经可以随家人一起爬山,实在是快意万分!遂整理医案出来,供大家参考。
此外,这一则医案的精华在于使用张锡纯的思路治疗肝病,大家看明白之后,治疗现代人常见肝病基本上都是势如破竹!详细解析请进入公众号医林独啸斋,查看《学透张锡纯治肝思路,调肝效如桴鼓!》这篇文章,这是这篇医案的底层原理解析。
【大防风汤专题】老人下肢痿软无力、蹲起困难、心动过缓、左关脉严重鼓出医案
作者:tsp南极
2023.1.31
缘起
一天,一位辽宁大连的朋友向我寻求帮助:“我想请您出手给我爸看看,他下肢无力有几年了,心动过缓也有好多年了。”
主诉
男,77。
性格固执,生气喜欢闷再心里。夫妻吵架一辈子,年轻时因为大怒腿疼了好久。
心跳缓慢多年,当前心跳56每分钟。
下肢无力多年,现在越来越重,不爱出门走动,蹲下来之后站起来觉得无力。
刻下症状
症状由我朋友(患者的女儿)代述:
全身僵硬、沉重。全身无力,提不起重物,手五十斤勉强能拿动。颈部、背部僵硬、使力气干活有时后背拉扯疼痛。着凉了腿抽筋。
容易出汗。
食欲尚可,近一年吃东西不太香。不敢吃冷的。
新年假期眼睛周围浮肿。吃五苓散后减轻,但上眼皮还有轻微浮肿。
腿沉重,仿佛灌铅的感觉,上楼梯上不去,蹲下起不来有三四年了。走路缓慢摇摆。
间歇性胸闷,堵得慌,一个月发作一两次,一次两三天。他原话是扎不约的,这是东北话,不是疼的意思,是不舒服感。心脏不舒服的时候胸中烦闷。
疲劳乏力、坐着累,爱躺着。精神倦怠。短气、呼吸无力、有时要用力深吸气、说话气不够用。动一下就气不够用,喘息乏力。怕风。
全身怕冷,腰膝明显怕冷。
眼睛干涩,天柱穴一带整个后脑勺下侧增生很厚,我按摩后薄了些。眼睛干涩略有缓解。
腰部、腿部无力,转换体位的时候,比如想躺下,会感觉动作到最后筋肉无力支撑。
平躺的时候,感觉到呼吸不深,气吸不到小腹。
大便一天一到两次,不成型,很偶尔有酸臭。有便意却感觉拉不干净,每次都有后重感。
小便夜尿三次,正常淡黄,有睡前爱喝一两杯水的习惯。有尿等待,尿细,有拉不干净的感觉。
脉诊:左手关脉浮、看着往外鼓出来、脉象很粗大、但是按下去没啥底力。【南极按:这个脉象非常重要,等下分析】
腹诊:没有异常。
辨证
这个患者的症状非常多,又像是一篇小作文一样长!但是熟悉我的朋友应该知道,症状越多,我反而辨证起来越方便。这种抽丝剥茧、如同破案的辨证过程已经不是第一次了,大家可以看看以前的医案,其症状亦纷繁错杂:
只要谨守经方思维,再怎么复杂的症状也都是可以用病机串起来的。现在解析如下:
患者主诉为下肢肌肉无力,这在古中医病名系统中属于“足痿”、“痿证”,因此我们选方用药就得向着这个方向靠拢。
再来看舌象,整个舌头凹陷,而且舌尖凹陷最为明显,说明患者整体为虚损症候,而且上焦虚弱的很厉害。这是舌头前部主上焦之故。
再结合患者疲乏、短气、呼吸无力、少气懒言、动则气不够用的症状,可以判断患者气分不足、大气下陷的非常严重。这与舌面前端凹陷的情况完全符合,因此必须使用大剂量黄芪升补上焦大气。不熟悉大气理论的朋友请看之前的文章:【升陷汤专题】解透大气下陷的原理及指征、【升陷汤专题】经方思维讲透张锡纯升陷五方证
全身僵硬、肩背部僵硬疼痛、遇冷抽筋,这都是肌表的毛病,说明肌表有淤堵、气血流通不顺畅。
患者身体沉重、腿部沉重如同灌铅,一般这种情况都是水湿侵蚀四肢导致的。水湿性质黏腻沉重,因此水湿重的患者身体往往沉重。但是这位患者舌面干净、无苔,压根就是不是水湿重的舌象。所以我判断这种沉重感是肌肉无力导致的错觉,是患者肌肉力量太小,才会觉得身体异常重坠。因此治疗的时候还是要大补气血、营养肌肉为主,祛除水湿不可作为主导。肌肉有力之后自然不会觉得沉重了。
食欲一般、吃东西不香、怕吃冷的,说明存在胃虚、胃寒!治疗痿证这种以肌肉乏力为主诉的病,必须让患者胃口好起来。患者食欲旺盛、摄入营养充足,肌肉才能有力。古人云:“脾主肌肉”,就是这个道理。胃气不强的话,痿证是肯定好不了的。
全身怕冷、疲劳、喜欢躺着,这是阳气不足、阴寒沉衰。而腰腿怕冷尤为明显,说明下焦阳气不足最为显著。
腰腿无力,这是肾精不足、下肢缺乏营养之故。呼吸不到小腹,这也是肾精不足、下焦封藏纳气能力下降的缘故,所谓的肾不纳气也。
左关脉异常的向外浮动、粗大,这是一个非常重要的指征。左关候的是肝,而中医的肝脏包括了西医说的神经系统。患者生了一辈子闷气,导致神经系统处于一种欲发怒而不能发怒的两难境地,肝气自然郁闷而不能条达,这种情绪的憋闷就从脉象上体现出来了。中医认为肝喜条达,西医认为神经系统喜欢舒畅而不喜欢郁闷,所以郁怒必然伤肝!如果患者体质强壮,直接梳理肝气就可以痊愈。但是患者太过虚弱,所以必须通过补气健胃来带动肝气疏通,即通过培补中土来疏通木气的郁结。如果你看不懂这个思路的话,请进入公众号医林独啸斋,查看《学透张锡纯治肝思路,调肝效如桴鼓!》这篇文章。
治法
患者病机为;
上焦大气虚弱下陷;
整体阳气不足、下焦阳气不足为重;
下焦肾精不足,肌肉缺乏营养;
中焦胃气不强;
肌表气血流通不顺畅;
既然如此,必须选择一张处方照顾到所有病机。有没有这种方剂呢?有的——《局方》大防风汤便是!
处方
大防风汤加狗脊、续断两味药
生黄芪45,红参15,炒白术24,茯苓24,炙甘草9,当归9,川芎9,生白芍9,熟地15,炒杜仲24,怀牛膝15,羌活9,防风9,炮附子12,生姜4片,大枣4枚切开,狗脊24,续断24
三剂
解析
不会用大防风汤的朋友请看之前写的方证:
上焦大气虚弱下陷——黄芪升补大气;
整体阳气不足、下焦阳气不足为重——附子温暖阳气;
下焦肾精不足,肌肉缺乏营养——狗脊、续断、杜仲、熟地填补之;
中焦胃气不强——四君子汤健胃;
肌表气血流通不顺畅——羌活、防风活络之。
大家看看,是不是把病机都照顾到了?
2023.2.4
反馈
南极老师下午好,我爸昨天晚上喝完第三副,我今天早上问他他一开始觉得没有什么感觉,我们今天逛商场看电视,我刚问他,他说觉得往常走这么长时间他就不想走了,结果今天还能抗住。所以我觉得还是有效果的,可能是沉疴日久。这是他现在的舌象。
辨证
多年久病,只吃三剂是不可能马上取效的。必须有足够的战略定力。如果吃个几次感觉效果不明显,就停药不吃了,那这个病可能一辈子好不了了。慢性病患者一定要做好长期服药的觉悟,如果没有这个觉悟,那就万事休矣!
看舌头略微丰满了一些、腿部略微有力了一些,可知方向不错。
处方
一味药都不改,守方再吃7剂!
2023.2.11
反馈
南极老师中午好,我爸说腿有力些了,气也比以前略足些,但他觉得都不算特别明显。
脉搏现在是62次每分。上午在小区走一小圈就累了。平时下午晚上比较累。
累的时候才有腿部灌铅的感觉,平时没有。以前也是。以前和现在累的时候有腿突然一软的感觉,不经常有。
左关外观上好像不鼓了,以前鼓出来。浮还是很明显。
辨证
已经一共吃了10剂,效果仍然不是特别明显,但是我知道已经对症了。原因如下:
心率从54-60上升到60次每分钟,说明心动过缓逐渐在好转。大力补气、补阳之后,心脏搏动有力、心力增强,自然可以把更多的气血泵到肌表。
左关虽然仍然浮大无力,但是已经不再鼓出来,说明肝气正在逐渐恢复。张锡纯喜欢用黄芪补肝气,实在是妙用。
这个身体沉重感果然只是肌肉乏力的时候才有,跟我之前的判断是一致的。水湿性的身体沉重是全天候都沉重,与此不同。老人表达能力不强,其中区别自然难以说清,好在舌象已经把一切都告诉我了。
处方
大防风汤加续断、狗脊、开胃三药
生黄芪60,红参15,炒白术24,茯苓24,炙甘草9,当归9,川芎9,生白芍9,熟地30,炒杜仲30,怀牛膝15,羌活9,防风9,炮附子12,生姜4片,大枣4枚切开,狗脊30,续断30,砂仁15,陈皮15,生鸡内金15
3剂
解析
加重黄芪升补大气、培补肝气。
加重熟地、狗脊、续断、杜仲,大力填补肾精,强壮下肢。
由于加重了熟地,为了防止食欲降低,我加入陈皮、砂仁、鸡内金。这三个药物我称之为开胃三药,使用大剂量熟地的时候我经常加进去。有了开胃三药,熟地一般都不会腻胃了。之前医案中我也用到过,可以参考:84岁老人新冠后彻夜失眠、烦闷欲绝、病势危急,我用纯中药挽回
2023.2.18
反馈
我爸上次喝药后要求歇几天,一天两碗灌下去有点儿累了。就歇了两三天。
他现在还是左关浮,但不那么粗了,重按下去也不那么无力了,之前重按就快按不到了。
他说腿有力些,大便顺畅些,但仍不成形。
但还是不爱出门走动。在我妹妹那里住,平时晚上妹妹带他散步三十分钟左右。说他叹气好几次,走路的时候还放屁,平时在家呆着没有。
前天晚上心率66, 但是昨天晚上和我妹拌嘴,今天我刚才看他心率76。
脉弦。舌头伸出来有些颤。
白天照旧爱躺着。动则气喘,气还是吸不到小腹。
【南极按:一顿饭吃两碗,比我饭量都大,蛮好的。能吃的话,气血就有源头。】
辨证
舌头下陷减轻,说明大气下陷的问题开始得到改善,虚损逐渐减轻。
左关慢慢按着有力了、比之前收敛、不那么粗了,说明肝气被黄芪补起来了一些,不再那么虚弱外散了!舌象与脉象相互印证,都表明患者逐渐好转。
心率上升到66,说明心脏继续恢复。
处方
大防风汤加味
生黄芪60,红参15,炒白术24,茯苓24,炙甘草9,当归9,川芎9,生白芍9,熟地30,炒杜仲30,怀牛膝15,羌活9,防风9,炮附子12,生姜4片,大枣4枚切开,狗脊30,续断30,生山茱萸15,肉苁蓉30,砂仁15,陈皮15,生鸡内金15
7剂
解析
加肉苁蓉填补肾精,其实是熟地、杜仲、狗脊、续断的延伸,没啥好说的。
加山茱萸收敛肝气、补肝,这同样是张锡纯的用法。看不懂的请进入公众号医林独啸斋,查看《学透张锡纯治肝思路,调肝效如桴鼓!》这篇文章——
讨论
这一天发生了很有益的讨论,大家仔细看看,有利于理解我的思路。
讨论一:
南极说:“老人舌面没有厚腻苔,说明我这里的填补精血的药物都被吸收进去了。既然如此,就专心填补。生气一辈子,肝体受损,大补肾精,以水生木”
朋友:“我觉得我要吃这个得爆。他没长厚腻苔,我很惊讶这么补都不长,得多虚啊”
【南极按:虚劳患者如同一个无底洞,怎么补都不够,这么大量的补益药物吃进去都如同泥牛入海。如果是普通人吃此方,必然浑身燥热、烦躁亢奋、流鼻血、失眠······】
讨论二:
朋友:“我爸右关好像也稍弱点儿”。
南极:“方子里有四君子汤的底子,右关早就给你护住了”。
【南极按:治疗肝虚的病人(左关虚弱无力),务必令胃气强壮(右关充沛有力),欲要左关盛,还得右关强。胃气不吸收营养,哪里有津血滋养肝脏?消化系统不吸收营养,用再多的四物汤养肝血都没用。】
讨论三:
南极:“大防风汤古代用来治疗鹤膝风的,腿部肌肉萎缩了,吃此方都能补的回来,只是服药周期比较长而已”
朋友:“我一直以为是痿证来的,看老师是按痹症”
南极:“在古代,痿证痹症不分家。治疗上多有互通之处。一边补益,一边用防风羌活这种辛温药流通肌肉中的气血。”
讨论四:
南极:“老人如果吃药觉得累,可以两天一剂。多年亏损不是一两天能够好的,重要是要坚持,吃得开心最重要”
【南极按:坚持服药比啥都重要!哪怕是两天一剂,也比不吃强!】
2023.2.27
反馈
南极老师,我爸昨天说蹲下起来的情况大有改善,以前蹲下去很难起来,而且现在也不像以前一样特别不爱出门了,才吃了十六七副药就有这样的效果,您真是太厉害了。
真是太幸运有此缘分得遇老师解我爸病苦。看着亲人身体不断衰败下去太难过了,对您来可能很简单的事儿,对我们意义重大。我请您出手时纠结了好久怕麻烦您,您答应后我那晚上开心的没睡着觉。
处方
效果这么好,自然是守方继续吃。
2023.3.6
反馈
周一我发表了大防风汤方证解析,朋友看到了之后便在群里说:
“南极老师帮俺爹用这个大防风汤加减17剂。
老人本来蹲下不能站起,现在可以起来了。
以前不良于行,不能出门、也不爱出门,到昨天爬了个小山。
他以前那样已经好多年了。
而且近一年脉浮而有力收回去好多。
真是无比幸运得到老师的帮助。”
真没想到持续多年、极度虚弱的病,才吃了17剂大防风汤就取得了那么好的效果,不得不佩服古人制方之妙!
从以前出门散步都没劲,到现在可以跟家人一起爬山,简直是翻天覆地的改变!
看到朋友心里的石头落地,我也很开心。对我来说举手之劳的事情,朋友却高兴的睡不着,这实在是令我很触动的事情。
文中使用到了张锡纯治疗肝病的思路,请大家进入公众号医林独啸斋,查看《学透张锡纯治肝思路,调肝效如桴鼓!》这篇文章。与医案对照学习,自然体会更深刻。
警告:
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用,非专业人士请勿私自试药,否则后果自负!
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