作者导读
身体虚弱的老人感染甲流之后，病机往往比年轻人错杂，而且痊愈时间也比年轻人长。
这一则医案中的甲流四合方最近使用频率大增，大家掌握这四张处方的病机与方证之后，治疗病机错综复杂的甲流患者也可以游刃有余！
老人甲流发烧极度虚弱，四张方子联用治愈
作者：tsp南极
2023.4.10
缘起
一天，一位江苏南京的朋友发消息向我求助，原来是其母亲感染流感，身体非常难受，希望我处方治疗。
这位朋友是一位西学中的医生，最近门诊接诊了大量的甲流患者，忙得不可开交，所以可能不小心就把病毒带回家了。老人体弱，故率先发病。
刻下症状
淌清水鼻涕，淌眼泪，鼻子酸酸的，鼻音重。
后背摸着干燥无汗。
嗓子灼热，嗓子干，喜喝热水。肉眼可见咽喉部充血发红。
怕冷，晒太阳保暖舒服。
口中有粘液。
心慌、胸闷、气短。
腿酸沉无力，腰疼无力下坠。
右脉沉取有力发硬，左关脉滑弱。
辨证
怕冷、鼻子发酸、鼻音重、流涕、腰腿痛，明显是有表证的。皮肤干燥无汗，可视为表实证，可以使用麻黄剂解表。
舌苔白厚腻、口中有粘液，这是胃中有湿浊。
晒太阳保暖会很舒服、舌色极其淡白，这是典型的阳气不足，是附子剂的使用指征。
咽部灼热、发红，这是咽部存在郁热，以辛凉药物疏散之。
处方
桂枝去芍药加麻附辛汤合苓桂术甘汤，加藿香、牛蒡子、蝉蜕
桂枝15，炙甘草9，生姜5片，大枣5枚切开，生麻黄3，炮附子9，细辛3，苍术24，茯苓24，藿香9，牛蒡子9，蝉蜕6
一剂
解析
1.去白芍是因为条文中记载：
《伤寒论》
21、太阳病下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。
22、若微寒者。桂枝去芍药加附子汤主之。
患者心慌、胸闷，故去芍药。兼有阳气不足，故加附子。
2.加入苓桂术甘汤是因为患者苔腻、口粘，必须祛除水湿。
3.藿香有化湿+解表的双重效果，既可以帮助苓桂术甘汤化湿，又可以帮助麻黄解表。
4.加牛蒡子、蝉蜕是为了疏散咽部郁热。
当天下午反馈
吃了一半就觉得人比较轻松了。
2023.4.11
反馈
我妈现在怕冷减少。
嗓子灼热疼发闷喘不上气。
口干喜喝热水。
咳嗽，有白粘痰，气喘，咳痰比较费劲。
头脑晕，右侧头疼。
想睡觉，淌汗，不思饮食。
体温38.2℃。
辨证
服用温阳药物之后身体整体舒适、怕冷也减轻，应该是病情由阴出阳了。体温升高乃阳气振作之故。【南极按：事后反思，此时其实并没有彻底完成由阴出阳，仍然应该使用附子剂。当时的判断出现了问题！】
疲劳、不思饮食，考虑血弱气尽腠理开之少阳病。侧头部疼痛也经常是少阳病诱发。
身上从干燥无汗转为有汗，还余有恶寒，可以使用桂枝剂解表。
咽喉部仍然灼热痛，说明清理咽部郁热的力度不够。
处方
柴胡桂枝汤合桂枝加厚朴杏子汤，易半夏为天花粉，加牛蒡子、桔梗、石菖蒲、佩兰
北柴胡24，黄芩9，天花粉12，党参9，炙甘草9，生姜5片，大枣5枚切开，桂枝9，生白芍9，厚朴9，苦杏仁15，牛蒡子12，桔梗6，石菖蒲15，佩兰30
一剂
解析
去半夏加天花粉，是因为患者口干、咽部灼热，以天花粉清热解渴、清理咽部之热。
加桔梗、牛蒡子以利咽喉。
加石菖蒲、佩兰以对治湿浊之病机。
下午两点反馈
服药后体温仍然不降，维持在38℃。
我告诉朋友，体质虚弱的老人感染甲流之后绝对不可以乱用退烧药，很容易导致身体虚脱，到时候反而发烧更加难以痊愈！
朋友告诉我，老人以前生病总是吃退烧药+打吊针【南极按：因为我的朋友以前是西医，这是西医的常规处理方法】，已经习惯了这种处理方式。这次老人见到吃中药没有一下子好，所以不太配合，还是希望使用老疗法。
我告诉朋友：
老人感染甲流恢复慢，不要着急，不要强行退烧，要稳住，要镇静！
你把症状给我搜集清楚，哪些症状变了都要问明白，症状明白了，病就可以治好！
摸脉的时候，要注意用不同的力量去取，比如脉象浮，你往下按，要看看有没有底力！
下午5点再次反馈
朋友反馈：体温上升到39℃。
朋友估计是看到母亲从低烧转为高烧，直接慌了神，我让她搜集症状脉象，结果她都没有搜集到！！！
为了使朋友镇静、不自乱阵脚，我言辞激烈，严令其按照问诊单严格搜集症状，绝对不允许有任何遗漏！！！
完整症状
身上有时候有汗，有时候无汗。有汗的时候身上潮乎乎的，这种时候不怎么恶寒。无汗的时候就会觉得恶寒。
咳痰，量不多、稠。感觉痰贴着嗓子眼。
咽喉灼热、干燥、发红，欲饮水滋润，咽喉疼痛。
口干舌燥，想喝水，但是只愿意喝热水。
无食欲。想作呕。
身体沉重。头晕，不能起床。天晕地转。
口黏腻。胸部堵闷。
吃冷东西之后胃部难受，想喝热水。
精神倦怠，整天疲惫想睡觉，整个人迷迷糊的。
平时下肢怕冷，手摸着也冷。这次甲流发烧之后膝盖摸着热热的。
便秘，长期吃芦荟胶囊。
小便频，排尿顺畅。
左脉浮滑有力，右脉中取滑而有力。两尺脉均有力。
辨证
症状搜集全面之后，我终于把这个病的病机看明白了。
一会儿有汗，一会儿无汗，无汗的时候身体恶寒，这其实是表实证没有解除干净，汗没出透。左脉浮滑有力，也是可以继续使用麻黄剂解表发汗的脉象。
身体沉重，这是湿邪充斥全身，湿邪性质沉重之故。头晕目眩、天旋地转、不能起床，这也是水湿侵蚀头部的原因。胸闷者，湿浊填塞胸中，胸腔气机流通不畅之故。口黏腻也是胃中湿浊的表现。
疲劳、嗜睡、平日下肢冰冷，说明患者平时就下焦肾阳不足，感染甲流之后人体自动抽调阳气抗邪，剩下的那些阳气不够维持日常生活，所以才会如此疲惫嗜睡，表现出少阴病但欲寐的症候。
虽然之前用了石菖蒲、佩兰，但是舌苔却越发垢腻，这说明恐怕普通的化湿浊药物已经无能为力，得采用吴又可治疗瘟疫的达原饮，强力燥湿化浊，令湿浊速离膜原。
咽部发干、口干舌燥、频频欲饮水，这是上焦有热，热邪会刺激得人想喝水。但是由于中焦胃寒，所以只能喝热水，并且吃冷东西胃部难受。必须温暖中焦脾胃的同时，兼清理上焦郁热才能治愈。
考虑到患者无食欲、欲呕且咽部有郁热，小柴胡汤仍然有充足的理由使用，此方可以健胃、护胃、止呕而散孔窍郁热。
患者的病机我画成了图，大家参考：
当日第二次处方
小柴胡汤、真武汤、达原饮、大青龙汤四方联用，加桔梗、牛蒡子、鸡内金
北柴胡24，黄芩9，半夏9，红参9，炙甘草9，生姜5大片，大枣5枚切开，炮附子6，苍术18，茯苓18，生白芍9，槟榔12，草果6，厚朴9，生麻黄9，桂枝6，苦杏仁15，生石膏24，桔梗6，牛蒡子15，鸡内金15
一剂
►►►
医嘱：
煎好之后小口小口服用，一点点喂给她吃。
思考
经过我反复确认，朋友很明确的表示其母亲两尺脉有底力，并不是尺脉细弱无根的，这个脉象其实与肾阳不足的病机是不合拍的。
可是我反复斟酌思考，还是决定合方真武汤振奋肾阳、驱逐寒湿，理由如下：
患者平时就有肾阳不足的体质，经常下肢怕冷，怎么可能得了甲流之后肾阳不足的病机不治自愈呢？这个病机一定仍然存在，只是脉象被掩盖住了而已！
患者疲劳乏力、嗜睡，这不正是少阴病但欲寐的明证吗？
一诊使用了附子剂，虽然加重了咽部郁热，但是患者整体还是觉得舒适，可见温补肾阳是没问题的。
根据我的经验，这次甲流疫情中疲劳乏力症状突出的患者，不是少阳病就是少阴病，大部分年轻甲流患者的疲惫乏力为少阳病“血弱气尽腠理开”病机，服用小柴胡汤等处方之后，疲乏、想睡觉的症候都会消失，而体弱的老人感染甲流疲乏嗜睡则多见少阴病肾阳不足，需要用到附子剂。既然之前服用单纯的柴胡剂无效，且患者为体弱的老人，那么自然要考虑更深一层的少阴病机。
因此，虽然患者脉象并不是明显的少阴病脉象，但是我还是毅然使用了附子剂。
2023.4.12
反馈
从昨天晚上一直持续给我妈喂中药，一开始一勺，慢慢不呕了加两勺喝点粥，一直持续到早上五点慢慢平稳了。
说实在看到她这么难受，几次都想拿退烧药给她吃，又想到老师的话，咬咬牙又放下了。
刚起床说头晕好多了。
5点体温37.6℃，现在体温36.1℃，喝了慢慢一碗小米粥。
辨证
一剂就体温降到正常，方子已经对症。
食欲逐渐恢复、恶心想吐消失，这是胃气来复，出现这个征兆，说明病要好了。
头晕好多了，说明侵蚀头部的水湿也减轻了。
处方
昨日处方麻黄用6g，再一剂巩固。
2023.4.13
反馈
自昨日清晨退烧之后，体温一直保持正常。清晨拍舌照，发现垢腻苔也褪很多了。
热退、苔净、人安，说明外邪已经消退。治疗进入调补收尾阶段。以扶阳健胃之思路调理而痊~
这一则医案中使用的小柴胡汤、真武汤、达原饮、大青龙汤四合方，在最近甲流的时候常常能够用到。这个合方可以处理非常错杂的病机。
我在之前的医案中也使用过类似的思路：
仔细阅读的读者应该知道，链接里头的这一则医案中我是小柴胡汤、真武汤、达原饮、小青龙汤四方联用。
仔细比较异同，会发现：
二人都有恶寒、身痛、汗出不畅的表实证，所以都使用了麻黄剂解表发汗。
二人都是明显的垢腻厚苔，因此都使用达原饮，强力祛除秽浊的湿邪。
二人都食欲差、恶心欲呕，故都采用了小柴胡汤。
二人都身体沉重、头晕、疲劳嗜睡、精神不振，存在少阴肾阳不足+水湿弥漫全身的病机，故都采用了真武汤。
但是本医案的老人咽部充血灼热疼痛、口干咽干频频饮水，体现出上焦的郁热倾向，所以我采用了石膏剂来清热。麻黄石膏并用，那么选方自然就是大青龙汤。
而之前医案中的女患者肺中有寒饮，常年咳吐清稀痰液，所以我使用了大热的小青龙汤。
总而言之，这两则医案中小柴胡汤、真武汤、达原饮证相同，而大青龙汤证与小青龙汤证有别。
还有一则甲流医案也很像：
甲流高烧39℃瘫软在床，附子石膏并用而痊
这位年轻的女患者使用大青龙汤、小柴胡汤、真武汤三合方，因为舌苔并不垢腻，所以并没有使用强力燥湿、褪苔的达原饮。
通过研究这三则医案，大家应该可以体会到一种对称的美感。
这三位患者分别来自江苏、广东、广西，虽然都感染流感，病机很多重叠，也有差异。
诸位读者把这三个医案放在一起好好研究，基本上甲流疫情就难不倒你了。
警告：
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！
联系客服
