作者导读
身体虚弱的老人感染甲流之后,病机往往比年轻人错杂,而且痊愈时间也比年轻人长。
这一则医案中的甲流四合方最近使用频率大增,大家掌握这四张处方的病机与方证之后,治疗病机错综复杂的甲流患者也可以游刃有余!
老人甲流发烧极度虚弱,四张方子联用治愈
作者:tsp南极
2023.4.10
缘起
一天,一位江苏南京的朋友发消息向我求助,原来是其母亲感染流感,身体非常难受,希望我处方治疗。
这位朋友是一位西学中的医生,最近门诊接诊了大量的甲流患者,忙得不可开交,所以可能不小心就把病毒带回家了。老人体弱,故率先发病。
刻下症状
淌清水鼻涕,淌眼泪,鼻子酸酸的,鼻音重。
后背摸着干燥无汗。
嗓子灼热,嗓子干,喜喝热水。肉眼可见咽喉部充血发红。
怕冷,晒太阳保暖舒服。
口中有粘液。
心慌、胸闷、气短。
腿酸沉无力,腰疼无力下坠。
右脉沉取有力发硬,左关脉滑弱。
辨证
怕冷、鼻子发酸、鼻音重、流涕、腰腿痛,明显是有表证的。皮肤干燥无汗,可视为表实证,可以使用麻黄剂解表。
舌苔白厚腻、口中有粘液,这是胃中有湿浊。
晒太阳保暖会很舒服、舌色极其淡白,这是典型的阳气不足,是附子剂的使用指征。
咽部灼热、发红,这是咽部存在郁热,以辛凉药物疏散之。
处方
桂枝去芍药加麻附辛汤合苓桂术甘汤,加藿香、牛蒡子、蝉蜕
桂枝15,炙甘草9,生姜5片,大枣5枚切开,生麻黄3,炮附子9,细辛3,苍术24,茯苓24,藿香9,牛蒡子9,蝉蜕6
一剂
解析
1.去白芍是因为条文中记载:
《伤寒论》
21、太阳病下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。
22、若微寒者。桂枝去芍药加附子汤主之。
患者心慌、胸闷,故去芍药。兼有阳气不足,故加附子。
2.加入苓桂术甘汤是因为患者苔腻、口粘,必须祛除水湿。
3.藿香有化湿+解表的双重效果,既可以帮助苓桂术甘汤化湿,又可以帮助麻黄解表。
4.加牛蒡子、蝉蜕是为了疏散咽部郁热。
当天下午反馈
吃了一半就觉得人比较轻松了。
2023.4.11
反馈
我妈现在怕冷减少。
嗓子灼热疼发闷喘不上气。
口干喜喝热水。
咳嗽,有白粘痰,气喘,咳痰比较费劲。
头脑晕,右侧头疼。
想睡觉,淌汗,不思饮食。
体温38.2℃。
辨证
服用温阳药物之后身体整体舒适、怕冷也减轻,应该是病情由阴出阳了。体温升高乃阳气振作之故。【南极按:事后反思,此时其实并没有彻底完成由阴出阳,仍然应该使用附子剂。当时的判断出现了问题!】
疲劳、不思饮食,考虑血弱气尽腠理开之少阳病。侧头部疼痛也经常是少阳病诱发。
身上从干燥无汗转为有汗,还余有恶寒,可以使用桂枝剂解表。
咽喉部仍然灼热痛,说明清理咽部郁热的力度不够。
处方
柴胡桂枝汤合桂枝加厚朴杏子汤,易半夏为天花粉,加牛蒡子、桔梗、石菖蒲、佩兰
北柴胡24,黄芩9,天花粉12,党参9,炙甘草9,生姜5片,大枣5枚切开,桂枝9,生白芍9,厚朴9,苦杏仁15,牛蒡子12,桔梗6,石菖蒲15,佩兰30
一剂
解析
去半夏加天花粉,是因为患者口干、咽部灼热,以天花粉清热解渴、清理咽部之热。
加桔梗、牛蒡子以利咽喉。
加石菖蒲、佩兰以对治湿浊之病机。
下午两点反馈
服药后体温仍然不降,维持在38℃。
我告诉朋友,体质虚弱的老人感染甲流之后绝对不可以乱用退烧药,很容易导致身体虚脱,到时候反而发烧更加难以痊愈!
朋友告诉我,老人以前生病总是吃退烧药+打吊针【南极按:因为我的朋友以前是西医,这是西医的常规处理方法】,已经习惯了这种处理方式。这次老人见到吃中药没有一下子好,所以不太配合,还是希望使用老疗法。
我告诉朋友:
老人感染甲流恢复慢,不要着急,不要强行退烧,要稳住,要镇静!
你把症状给我搜集清楚,哪些症状变了都要问明白,症状明白了,病就可以治好!
摸脉的时候,要注意用不同的力量去取,比如脉象浮,你往下按,要看看有没有底力!
下午5点再次反馈
朋友反馈:体温上升到39℃。
朋友估计是看到母亲从低烧转为高烧,直接慌了神,我让她搜集症状脉象,结果她都没有搜集到!!!
为了使朋友镇静、不自乱阵脚,我言辞激烈,严令其按照问诊单严格搜集症状,绝对不允许有任何遗漏!!!
完整症状
身上有时候有汗,有时候无汗。有汗的时候身上潮乎乎的,这种时候不怎么恶寒。无汗的时候就会觉得恶寒。
咳痰,量不多、稠。感觉痰贴着嗓子眼。
咽喉灼热、干燥、发红,欲饮水滋润,咽喉疼痛。
口干舌燥,想喝水,但是只愿意喝热水。
无食欲。想作呕。
身体沉重。头晕,不能起床。天晕地转。
口黏腻。胸部堵闷。
吃冷东西之后胃部难受,想喝热水。
精神倦怠,整天疲惫想睡觉,整个人迷迷糊的。
平时下肢怕冷,手摸着也冷。这次甲流发烧之后膝盖摸着热热的。
便秘,长期吃芦荟胶囊。
小便频,排尿顺畅。
左脉浮滑有力,右脉中取滑而有力。两尺脉均有力。
辨证
症状搜集全面之后,我终于把这个病的病机看明白了。
一会儿有汗,一会儿无汗,无汗的时候身体恶寒,这其实是表实证没有解除干净,汗没出透。左脉浮滑有力,也是可以继续使用麻黄剂解表发汗的脉象。
身体沉重,这是湿邪充斥全身,湿邪性质沉重之故。头晕目眩、天旋地转、不能起床,这也是水湿侵蚀头部的原因。胸闷者,湿浊填塞胸中,胸腔气机流通不畅之故。口黏腻也是胃中湿浊的表现。
疲劳、嗜睡、平日下肢冰冷,说明患者平时就下焦肾阳不足,感染甲流之后人体自动抽调阳气抗邪,剩下的那些阳气不够维持日常生活,所以才会如此疲惫嗜睡,表现出少阴病但欲寐的症候。
虽然之前用了石菖蒲、佩兰,但是舌苔却越发垢腻,这说明恐怕普通的化湿浊药物已经无能为力,得采用吴又可治疗瘟疫的达原饮,强力燥湿化浊,令湿浊速离膜原。
咽部发干、口干舌燥、频频欲饮水,这是上焦有热,热邪会刺激得人想喝水。但是由于中焦胃寒,所以只能喝热水,并且吃冷东西胃部难受。必须温暖中焦脾胃的同时,兼清理上焦郁热才能治愈。
考虑到患者无食欲、欲呕且咽部有郁热,小柴胡汤仍然有充足的理由使用,此方可以健胃、护胃、止呕而散孔窍郁热。
患者的病机我画成了图,大家参考:
当日第二次处方
小柴胡汤、真武汤、达原饮、大青龙汤四方联用,加桔梗、牛蒡子、鸡内金
北柴胡24,黄芩9,半夏9,红参9,炙甘草9,生姜5大片,大枣5枚切开,炮附子6,苍术18,茯苓18,生白芍9,槟榔12,草果6,厚朴9,生麻黄9,桂枝6,苦杏仁15,生石膏24,桔梗6,牛蒡子15,鸡内金15
一剂
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医嘱:
煎好之后小口小口服用,一点点喂给她吃。
思考
经过我反复确认,朋友很明确的表示其母亲两尺脉有底力,并不是尺脉细弱无根的,这个脉象其实与肾阳不足的病机是不合拍的。
可是我反复斟酌思考,还是决定合方真武汤振奋肾阳、驱逐寒湿,理由如下:
患者平时就有肾阳不足的体质,经常下肢怕冷,怎么可能得了甲流之后肾阳不足的病机不治自愈呢?这个病机一定仍然存在,只是脉象被掩盖住了而已!
患者疲劳乏力、嗜睡,这不正是少阴病但欲寐的明证吗?
一诊使用了附子剂,虽然加重了咽部郁热,但是患者整体还是觉得舒适,可见温补肾阳是没问题的。
根据我的经验,这次甲流疫情中疲劳乏力症状突出的患者,不是少阳病就是少阴病,大部分年轻甲流患者的疲惫乏力为少阳病“血弱气尽腠理开”病机,服用小柴胡汤等处方之后,疲乏、想睡觉的症候都会消失,而体弱的老人感染甲流疲乏嗜睡则多见少阴病肾阳不足,需要用到附子剂。既然之前服用单纯的柴胡剂无效,且患者为体弱的老人,那么自然要考虑更深一层的少阴病机。
因此,虽然患者脉象并不是明显的少阴病脉象,但是我还是毅然使用了附子剂。
2023.4.12
反馈
从昨天晚上一直持续给我妈喂中药,一开始一勺,慢慢不呕了加两勺喝点粥,一直持续到早上五点慢慢平稳了。
说实在看到她这么难受,几次都想拿退烧药给她吃,又想到老师的话,咬咬牙又放下了。
刚起床说头晕好多了。
5点体温37.6℃,现在体温36.1℃,喝了慢慢一碗小米粥。
辨证
一剂就体温降到正常,方子已经对症。
食欲逐渐恢复、恶心想吐消失,这是胃气来复,出现这个征兆,说明病要好了。
头晕好多了,说明侵蚀头部的水湿也减轻了。
处方
昨日处方麻黄用6g,再一剂巩固。
2023.4.13
反馈
自昨日清晨退烧之后,体温一直保持正常。清晨拍舌照,发现垢腻苔也褪很多了。
热退、苔净、人安,说明外邪已经消退。治疗进入调补收尾阶段。以扶阳健胃之思路调理而痊~
这一则医案中使用的小柴胡汤、真武汤、达原饮、大青龙汤四合方,在最近甲流的时候常常能够用到。这个合方可以处理非常错杂的病机。
我在之前的医案中也使用过类似的思路:
仔细阅读的读者应该知道,链接里头的这一则医案中我是小柴胡汤、真武汤、达原饮、小青龙汤四方联用。
仔细比较异同,会发现:
二人都有恶寒、身痛、汗出不畅的表实证,所以都使用了麻黄剂解表发汗。
二人都是明显的垢腻厚苔,因此都使用达原饮,强力祛除秽浊的湿邪。
二人都食欲差、恶心欲呕,故都采用了小柴胡汤。
二人都身体沉重、头晕、疲劳嗜睡、精神不振,存在少阴肾阳不足+水湿弥漫全身的病机,故都采用了真武汤。
但是本医案的老人咽部充血灼热疼痛、口干咽干频频饮水,体现出上焦的郁热倾向,所以我采用了石膏剂来清热。麻黄石膏并用,那么选方自然就是大青龙汤。
而之前医案中的女患者肺中有寒饮,常年咳吐清稀痰液,所以我使用了大热的小青龙汤。
总而言之,这两则医案中小柴胡汤、真武汤、达原饮证相同,而大青龙汤证与小青龙汤证有别。
还有一则甲流医案也很像:
甲流高烧39℃瘫软在床,附子石膏并用而痊
这位年轻的女患者使用大青龙汤、小柴胡汤、真武汤三合方,因为舌苔并不垢腻,所以并没有使用强力燥湿、褪苔的达原饮。
通过研究这三则医案,大家应该可以体会到一种对称的美感。
这三位患者分别来自江苏、广东、广西,虽然都感染流感,病机很多重叠,也有差异。
诸位读者把这三个医案放在一起好好研究,基本上甲流疫情就难不倒你了。
警告:
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用,非专业人士请勿私自试药,否则后果自负!
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