作者导读
小儿夜间遗尿这一疾病，很多朋友会选择从肾论治，然而临床上需要从肝论治的情况也不少。
读完这篇医案之后，再结合我文末对肝气与小便关系的解析，自然可以深刻这一治法。肝气一舒，小便问题不治而治也。
小儿六岁仍旧尿床，四逆散三剂大效、十剂治愈
作者：tsp南极
2023.4.15
缘起
一天，一位上海的朋友发消息向我咨询问题：
南极老师您好，我家儿子六岁半，现在还尿床，每晚不把尿就会尿湿。极其好动，同伴都跑不过他，其它情况已按问诊单填写，能否烦请您帮忙指导？
刻下症状
容易出汗，睡觉时一头汗，一运动就更明显。
食欲正常，但吃饭很拖拖拉拉。
嘴唇干，老是爱舔。
大便1-2天一次，比较正常。
小便偏黄。
舌苔白中略带黄，舌根苔比舌头前部厚实，舌尖颜色红，舌头上有很多红色点，舌下有青筋。（拍了很多舌照，家长都觉得颜色指针，故直接使用文字描述）。
腹诊：下腹部位的肌肉按压有痛感。
辨证
症状少的时候，运用医理推理以及排除法判断病机；
症状多的时候，可以多症候联合判断病机。
这个小朋友症候不多，因此要多推理才能锁定病机。
1.一般来说小朋友尿床常见肾气不固的病机，然而这个小孩子没有腰腿酸软、小便频数清长、下肢怕冷、精神疲惫等症候，这一病机是站不住脚的。
2.仲景书中提到了通过治疗中上二焦来制约下焦的方法：
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
但是这一小朋友食欲正常，既没有胃虚的食欲不振、心下痞等症候。也没有胃寒的口中寡淡无味、欲呕吐等症候。可见中焦脾胃并不虚弱。
也没有呼吸短气、少气懒言等大气虚弱下陷的症候，可见上焦大气也没有虚弱下陷。
如此看来基本已经排除了虚症。
3.舌尖很多红点，这是郁热的指征。腹诊下腹部肌肉有痛感，可见此处的肌肉处于一种紧张、抵抗的状态，即所谓的筋急，在脏腑辨证思维中，这是肝脏的问题，木气不调、过度亢奋即会诱发筋肉挛急紧张。结合小朋友极度好动，比同龄人更加亢奋，亦可看出这个小朋友的肝气比较亢奋。
4.舌根的舌苔比舌头前部厚实，这种舌苔常见于肠中有食积或者下焦有寒湿。排除下焦肾阳不足、寒湿堆积的病机之后，再结合吃饭磨磨唧唧、不爽快的情况，可以先作食积治疗。
处方
四逆散加钩藤、蝉蜕
北柴胡9，枳壳9，生白芍9，炙甘草9，钩藤12，蝉蜕6
3剂
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医嘱：
钩藤、蝉蜕最后10分钟下
服用中药的同时，配合服用保和丸中成药（成分为：山楂，麦芽，神曲，莱菔子，半夏，陈皮，茯苓，连翘）。
解析
四逆散为仲景疏通肝气的主方，且本就可以处理小便的问题，我之前的文章中也整理过这一知识点：
老人阴部瘙痒3年、中西医杂治无效，我用经方速愈
解表法在淋证中应用：范中林、胡天雄、曾荣修、赵明锐四家合参
为何加钩藤？这是因为钩藤可以平息肝木的过度亢奋，使之归于和平，则小朋友夜间自然不至于过度亢奋而遗尿。
我之前治疗抑郁症、小儿抽动症的时候使用过的抑肝散就包含了钩藤：
纯中药治愈小儿抽动症，顺带孩子脾气也变好
烦躁、怕冷、疲劳、眩晕的抑郁症女孩
小儿无意识抽动两年，3剂显效9剂治愈
之前处理高血压以及心脑血管疾病的时候，也讲过钩藤平肝的妙处，亦可参考：
从一本奇书中得到的高血压效验方
80岁老人脑血管硬化眩晕呕吐，自拟软化血管方效极佳
为何使用蝉蜕？是因为蝉蜕不只是可以辛凉解表，还可以平定肝风、透散体内郁热也，朱丹溪早就有经验：
《丹溪治法心要·卷八·小儿科·夜啼》
朱丹溪
儿啼不止如鬼状，用蝉蜕下半截，去上半截为末，炒一字，薄荷汤下。
小儿夜啼是一种神经系统不安的情况，其实就是所谓的肝气亢奋之故。寒性者当温补之，郁热者用蝉蜕散热平肝也。
肝气亢奋的小儿出现夜啼能用蝉蜕，那么肝气亢奋导致的小儿夜尿可不可用蝉蜕？当然可以！
学中医一定要把握治法的底层逻辑，这样就可以灵活应用了！
4.加入保和丸是为了消除体内食积。食积堆积在体内本就容易产生热邪，肠道中的热邪亦会助纣为虐！所以拔除食积，方可釜底抽薪。
2023.4.26
反馈
南极老师好！三剂吃完，保和丸还有，继续吗？昨晚11点尿后睡下一夜太平，感谢您！
处方
效不更方，守方7剂。
2023.5.5
反馈
南极老师好！7剂吃完了，保和丸和吃完了。
孩子这几天没有半夜叫起，可以一觉到天亮没有再尿床了。非常感恩老师！
现在一家人可以睡个完整的觉，善莫大焉
是真的效果不错，感恩中……
同一疾病，其寒热虚实不同，治法自然不同。这是中医辨证论治的精髓所在。
我曾见到，有的医生一见到小孩尿床，就开出肾气丸、缩泉丸等温补肾阳、固涩小便的处方，益智仁不开到30g不罢休，结果把小孩吃得小便短涩赤痛，遗尿依旧不愈。
这其实就是没有辨证寒热虚实的结果！诸位学习中医的朋友可不慎乎？！
再来说说为何肝气亢奋会导致遗尿：
大家都知道，厥阴肝经络阴器，对尿窍的开合有着直接的主导作用。
肝气正常疏泄，小便就可以正常排出、干脆利落。
如果肝气不调，小便排解就会失调，根据各人体质不同，可以变成小便频数量多、小便过少、小便排解困难、小便失禁等情况，不一而足。
如果你觉得这些问题太过抽象，可以想想生活中的常见场景：
1.很多人在情绪紧张的时候（即肝气紧张郁结也），会觉得总是有尿意，结果真的去上厕所，又上不出来多少。
2.一个人小便的时候，你如果突然恐吓他一下，把他吓的不轻，那么他接下来几天再小便的时候，假如旁边有人在，就会觉得排便很不利索。西医认为这是惊吓之后的神经系统的失调，中医看来其实就是肝气不能疏泄、不够平定。
3.有的老人平素小便就不太利索，跟老伴大吵一架之后，情绪过于激动，结果小便直接彻底排不出来了，等气消了才能正常排便。这就是所谓的肝气亢奋、无法正常管理尿窍的开合。西医认为这是膀胱括约肌紧张挛急，其实就是中医说的筋急也。
搞懂这些例子之后，大家自然可以深刻理解肝气与小便的关系。我想告诉大家——
中医其实一点都不玄乎，其中的很多知识点都是可以结合日常生活轻松理解的，把中医思维落到实处，在生活中用中医视角多观察世界，会有别样美感！
警告：
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！
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