作者导读
治疗外感病的时候，一要保护脾胃，二要注意驱逐水湿。
胃气衰弱、食欲败坏，病必然好不了。
有湿邪而不祛除，则发热必然绵延不退也。
可以结合本医案与文末的解析一起参悟这一道理。
小女孩发烧、吃药就恶心呕吐，麻杏柴苓汤一剂热退人安
作者：tsp南极
2023.2.18
缘起
一天，一位广东的朋友向我求助：
其女儿昨日发烧，去医院看医生，医生开出如下药物：
这药吃了两天之后，热不退，且恶心呕吐。疑其药不对症，故来问我。
刻下症状
发病之前先是觉得很热、想吹电扇。由于二月天气还是比较冷的，所以盖着棉被吹风扇。后来感觉身上开始发冷，之后就发烧，最高38.5℃。
头面发红，眼睛痛。
皮肤干燥无汗。
有鼻涕，但是流不出来。
嘴唇很干很红。
不想吃饭。
有点腹胀。
不爱喝水，水积在胃里无法消化，水喝多了不舒服。腹诊有振水声。头晕目眩。
疲劳乏力，精神不好，想睡觉。
大便基本上是一天一次，很臭！昨天和今天没大便。
小便正常。
辨证
从这位小朋友发病情况可以看出，这是典型的寒包火性质的外感：
一开始觉得恶热、热得想吹电扇，这是体内热邪猖狂，因此二月也想吹冷风，是身体想借助外界的寒冷以解除体内之热。
随后开始恶寒、发热，这是由于肌表皮肤受寒。外寒会把毛孔闭塞，皮肤会变得干燥无汗，即无法通过皮肤排毒也。
外寒将里热包裹，里热无处宣泄，自然开始发热，从纯热证变为了寒包火状态。
热邪本就有向上向外的势头，里热想要外透，却被肌表的寒邪阻止，因此就会憋得很难受，因此小孩子口唇发干发红、脸部充血发红也。
治疗寒包火病机，麻黄石膏剂用的多，麻黄打开毛孔、解除外寒，排毒通道就打开了，辛凉的石膏将里热一举外排而出。服后一般可以汗出热退。
舌面湿滑、不爱喝水、水积在胃里无法消化、水喝多了不舒服、腹诊有振水声，这都是体内有水湿的证据，以五苓散驱逐之。
头晕目眩亦为水饮所作。
食欲不振，这是胃气减退也。
结合恶心呕吐，可知胃气虚弱的同时还上逆。
此种情况要用到人参、生姜、半夏组合。
人参健胃气、促进食欲。
生姜、半夏暖胃、降胃气以止呕。
考虑到还没有虚寒到使用理中汤的地步，因此暂且采用少阳方小柴胡汤对治。
疲劳乏力、精神不好、想睡觉，很像少阴病但欲寐，然而整体看来还没有陷入到阴证，因此考虑为少阳病血弱气尽腠理开造成的疲惫感。
处方
柴苓汤合麻杏石甘汤，不加减
（简称为麻杏柴苓汤）
北柴胡24，黄芩9，半夏24，党参9，炙甘草9，生姜9，大枣5枚切开，桂枝9，茯苓15。苍术15，泽泻24，猪苓15，生麻黄6，苦杏仁15，生石膏18
一剂
解析
1.重用半夏24g，是为了降胃气、止呕也。使用小柴胡汤的时候，如果患者呕吐比较重，要加重半夏，半夏剂量可以大于或等于柴胡。
小柴胡汤证与呕吐、食欲不振等脾胃系的症候关联密切。仲景原文如下：
《伤寒论》
张仲景
96、伤寒。五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。嘿嘿不欲饮食。心烦。喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞硬。或心下悸、小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。
97、血弱气尽。腠理开。邪气因入。与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。嘿嘿不欲饮食。藏府相连。其痛必下。邪高痛下。故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已。渴者。属阳明。以法治之。
379、呕而发热者。小柴胡汤主之。
呕吐发烧的患者，只要没有陷入阴证，小柴胡汤的使用机会相当的多。其次就是藿香正气散了。临床常见的外感发烧呕吐，一大半都可以用这两个处方解决！
2.发热病中，常见患者疲劳乏力，其中阳证阶段的疲乏多为少阳病小柴胡汤证。如果对这一知识点不了解，可以看之前的医案：
小儿剧烈咳嗽中西医杂治反加重，纯中药速愈
二阳刀片嗓剧痛难忍，二加柴苓汤一剂痛止转阴
小女孩流感高烧39℃几经误治，柴胡五根汤一剂热退人安
以上医案中均有一个共性，就是疲劳乏力、全身无力，使用小柴胡汤之后，疲乏倦怠都得到了缓解。
为何小柴胡汤证会疲劳乏力呢？仲景已经说过原因——“血弱气尽腠理开”！
2023.2.19
反馈
早上好南极老师！我女儿昨天喝了一半后出了点点汗，体温也降下来了，脸也不红了哦，后面我又给她喝了那一半！
现在起来体温正常，头不晕！其它的现在没发现！
南极老师真厉害!一包药搞定。
有趣的对话
这个小孩子在之前全家都感染新冠发烧的时候，竟然躲过一劫。等到大家都好了的时候，却又发烧了。真是咄咄怪事。
不过，不用管她感染的是什么细菌病毒，我们中医只需要看患者的症候即可。以症候确认病机，比西医化验单更有用。
前医开的清瘟解毒片，其成分为：大青叶、黄芩、牛蒡子、玄参、天花粉、淡竹叶、葛根、连翘、桔梗、柴胡、甘草、羌活、防风、川芎、白芷、赤芍。
其实这个组方也是可以治疗寒包火病机的，但是为何服后效果不好呢？
原因很简单，治疗外感的时候，必须要做到处方与病机完全符合，才能做到一剂下去诸症皆退的神效。
患者并不是只有寒包火这一个病机，还有别的几个病机，中成药照顾不到，自然无法将其治愈。
其食欲不振、精神疲惫，说明已经需要扶正气了。倘若陷入阴证，则可以使用附子类方扶阳气。而仍在阳证的，采用小柴胡汤类方扶正祛邪即可有良好效果。
另外，夹杂水湿的外感病，不祛除水湿是不会痊愈的，只会越拖越重。纯粹解表发汗而不去燥湿，会导致汗出热不退。如果去西医院挂水打针，则湿邪只会更重，更是无效，因为打点滴本身就是助长湿邪。
水湿病机有多种表现形式：
以饮水后胃部不适、胃部振水音、喝多了水想吐、舌面水滑欲滴、小便不利为主的，主要使用五苓散等利尿剂即可。五苓散可以促进水液代谢，把水湿从小便外排出去，给水湿一个出路。
以舌苔极为厚腻、胸胃部满闷为主的形式，则主要使用化湿、燥湿药物，如草果、槟榔、厚朴、藿香、石菖蒲、佩兰、白蔻仁等。这些药物并不是通过利小便来排湿，而是通过自身的燥性去中和湿邪，是内消性的祛湿药物。
虽然这两种情况都被统称为湿邪、水湿、水毒，但是实际上还是有区别，其原理解析如下：
前者处于比较清澈的状态，像是清水似的，体现在舌象就是舌面水滑，舌苔不厚、或者略有些厚实，此时用五苓散利尿即愈。就像是水库的水太多了，开闸放水即可。
后者处于更粘稠、更脏、黏黏的，像泥巴一样的状态，附着在三焦、脏腑、经络中，其舌面没有那么多水液，但是舌苔厚腻，且嘴巴觉得黏糊糊的，很不清爽。对付他们就要用到石菖蒲、佩兰、草果之类的芳香走窜化湿的药物。正因为其性质黏糊糊的，所以纯粹的“开闸放水”法有时候效果不佳，因此唯有内消一途也。
大家以后多对比使用，即可发现我所言不虚也。
警告：
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！
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