作者导读
患者鼻咽癌术后导致咽喉灼热干燥疼痛、口干舌燥，已经7年时间。又有老胃病，总是反酸烧心、嗳气酸腐。
一看舌诊，知其上焦津液虽亏虚，而中焦脾胃与下焦肾阳也不振。故采用温补中下焦的方法蒸化津液，同时疏通三焦水道、驱逐瘀血。
药后迅速取效，诸证大减。现在一口气吃两根雪糕都不觉得胃部难受，改善极大。
文末有对思路的详细讲解，特别是针对津液与胃气运转的关系的讲解，这是本医案的重中之重！
老胃病反酸烧心、嗳气酸腐、口干舌燥：疏通三焦、蒸化津液疗效极佳
主治医师：陈医生（上海）
辨证指导：tsp南极
2024.4.6
缘起
陈医生是我在黄煌老师的经方中医群里无意间认识的中医，他在上海坐诊看病。
一天，他看到了我之前整理的与唐医生合作治疗的舌癌医案：
舌癌：舌头灼热刺痛、牵连腮部耳部肿痛、身体虚弱，用中药得效
阅后颇受鼓舞，故发消息向我咨询问题：
傅xx，女性，60岁，偏瘦，管理岗位退休
7年前鼻咽癌放疗引起的口干，喉咙也干有点粘糊。
最明显的痛苦是头晕。
怕冷，特别是晚上。
胃反酸，烧心。
有颈椎病，右手腕痛。
爱着急，有时会脾气烦躁。
基本就这些。
（语音补充）
吃干硬食物难以下咽，瘦肉、鸡肉都不吃，感觉喉咙被堵住。
打嗝，气不顺。
刻下症状
为了防治问诊疏漏，我将问诊单发送过去，让朋友仔细问诊：
傅xx，女性，60岁，偏瘦。7年前鼻咽癌放疗史。
右胁下疼痛。颈部、肩背部有僵硬、疼痛。
咳痰。痰稠，白痰。痰液难以咳出。只能咳出一点点，咳后咽喉有毛糙感。
咽喉灼热，晚上总想喝水润喉，咽喉疼痛，扁桃体切除40+年。
胃部满闷，食欲较差，只能吃6个水饺或大馄饨。
胃部灼热烧心。
吃硬的，辣的加重。有吃油炸则不适。
喜欢嗝气，有酸腐气味。偶尔腹胀时放屁，气味重。
头晕。
口干舌燥的同时，又不是很喜欢喝水。口甜。
右胁下刺痛。
胸部堵闷。
气上冲感。
腹诊：右胁下压痛，胃部压痛，心下压痛、可触及硬结，小腹压痛。
全身怕冷，晚上尤甚。
大便一天2次，成型，偏黄，偶尔很臭，偶尔里急后重，偶尔拉不干净感。
小便正常，夜尿一次。
治疗思路
看到问诊单之后，我就发现问诊症状遗漏甚多，还好我让朋友重新问诊了，否则就出大问题了！！！
我将思路与处方告诉朋友：
“前段时间治疗过一个胃癌切除之后的患者，跟这个患者症状还挺接近的。处方疗效还是不错的。
你这个患者，得多方并用——
小柴胡汤、麦门冬汤、栀子豉汤、桂枝茯苓丸合方，加鸡血藤24，桑枝24，陈皮24，鸡内金12，炮附子3。
要用人参。
健脾胃，疏三焦，温肾阳，让津液能蒸发上去。
她小腹部有压痛，然后胃部这里还有硬结，很明显有淤。桃仁用15克都是可以的。
麦冬30克，大枣的话用18”
为了让所有的读者都能看明白我的思路，我在此详细讲解我的思维过程：
1.首先，我们先看舌头定阴阳：
整个舌头苍白晦暗，这一看就是阳气不足的情况。舌头是一块裸露的组织器官，一看舌头苍白就知道体内阳气不足、缺乏温煦，因此舌头没有充血。
不熟悉舌诊望色的朋友，可以看看我的医案——
采用辛凉法治疗外感发热的医案，很多患者舌红、舌头前部遍布草莓点，这就是热邪严重导致舌头充血明显。郁热充斥在上焦，体现在舌象上就是舌头前部大量的草莓点。
再看看使用潜阳丹、真武汤、新定白术汤等附子剂的医案，患者舌象就是苍白无神的。
投过这样对比学习，就可以逐步掌握舌诊望色的技术。
再看症状——全身怕冷，晚上尤甚。很好，舌象与症状吻合度很高，阳气不足的病机已经可以敲定。
2.仔细看舌头前部有一些纵向的裂纹。并且，虽然舌色苍白无神，但是舌头的质地有点老，可以看出颗粒感，这就不得不警惕上焦肺脏津液不足的问题。
如果患者舌头苍白+有裂纹，但是整个舌头水灵灵、非常嫩，且舌头没有颗粒感，那么只需要纯粹的温阳燥湿即可把裂纹合拢。此时如果滋阴、补充津液，反而会导致裂纹加重。
但是如果舌面能够看出颗粒感、舌头不是那种很嫩的舌，那就得赶紧通过问诊、脉诊确认患者是否真的缺乏津液。
由于裂纹位置在前部，舌头前部与上焦对应，我们就找找上焦的症候来佐证下判断——
患者的上焦症状有：口干舌燥、痰液粘稠难咳、咽喉灼热、晚上总想喝水润喉。
明显可以看出患者上焦的组织器官缺乏津液的滋润，所以一派干燥乏津的表现。舌象与症候再一次相互印证。
3.这时候聪明的读者会注意到，患者有个矛盾的症候——口干舌燥、咽干、想喝水润喉，但是又自述不太喜欢喝水。
这在临床极为常见，本质上是因为——
上焦津液缺乏的同时，患者中焦脾胃虚弱、下焦肾阳不足。
中下焦火力不足，导致喝进去的水蒸化不到上焦，喝多了甚至根本无法代谢。所以明明口干，但是又不敢喝太多。
患者舌头苍白、怕冷、食欲不振、饮食减退，这说明中焦脾胃虚弱、下焦肾阳不足的病机很明显了。
想要解决上焦津液枯竭的问题，必须强壮中焦脾胃（人参）与下焦肾阳（附子），恢复人体蒸化津液能力。如此一来，补津液的药物才能生效。
如果不振作中下焦的阳气，那么补进去的津液一潭死水，只是死阴而已，只会伤人。
4.自觉肋部疼痛，且腹诊肋部压痛，可见胸胁苦满较为明显，考虑柴胡剂疏通肝、胆、三焦。
由于患者存在脾胃虚弱的病机，人参证已经锁定，所以小柴胡汤证就确定了。
5.腹诊小腹部有压痛、胃部有硬结，很明显有瘀血病机——要用桂枝茯苓丸驱逐一下瘀血。
并且，肋部的痛感不是胀痛而是刺痛，这也是瘀血的铁证。需要使用柴胡剂+祛瘀血剂，对肋部精准打击。
处方
小柴胡汤、麦门冬汤、栀子豉汤、桂枝茯苓丸合方加味
加味标粗
柴胡24，黄芩9，姜半夏9，人参9，炙甘草9，生姜9，大枣18，麦冬30，粳米一把，栀子9，香豉8，桂枝9，茯苓9，生白芍9，牡丹皮9，桃仁15，鸡血藤24，桑枝24，陈皮24，鸡内金12，炮附子3
解析
1.整个方子的思路为——人参强壮中焦脾胃，小剂量附子给下焦肾阳点火，则麦冬补进去的津液就会被中下焦的阳气顺利蒸化到上焦，从而解决上焦津液不足的病机。又有柴胡打通胸胁部位的淤堵，斡旋三焦水道、促进水液流通，使得水液上升的时候不会在胸胁部位卡住，则诸证可解也。
2.栀子豉汤对于上焦的灼热症候特有疗效。对于咽喉灼热辣痛、胃部的灼烧感，服用此方均有效果，这是仲景所说的“胸中窒”的变局。
3.瘀血也会妨碍津液流通，导致口干舌燥、但欲漱水不欲咽，详解见文末的按语。可以直接把文章拉到底来阅读。
4.加陈皮、鸡内金二药，与人参配合，促进消化。
胃部灼热烧心这一疾病，如果单独看灼热这一症状，很容易认为是热证。但本质上还是脾胃消化代谢太慢，食物在胃中腐败生热。
使用清凉胃部的药物缓解灼热感，这是治标，一定要配合健脾胃的药物促进消化。消化能力恢复了才是治本。
还有一个知识点：
患者喜欢嗝气、嗝出酸腐气味、胃部满闷，所以我加陈皮——陈皮以胃为主。
如果患者表现为放屁多、肠道经常胀气，我就会去掉陈皮，加厚朴、大腹皮——厚朴等药以肠道为主。
请大家看平胃散专题中对厚朴、陈皮的讲解：
【平胃散方证】经方思维解析这张燥湿顺气开胃方
学会平胃散之后，对这一加减就不陌生了。
5.患者颈部肩背部僵硬疼痛，故加鸡血藤、桑枝二药，与桂枝配合在一起可以疏通经络，这是我治疗肢体疼痛的常用组合。
2024.4.15
反馈
朋友告诉我药效非常好，患者胃部舒适，现在一天吃两根雪糕都没事了：
“老师好，病人11号开始服药。13号问了反馈，舌色有好转。
今天病友群有人反馈，她又反馈了胃部灼热烧心感消失，谢谢老师的指导。还很自豪告诉我，可以一天吃2支雪糕，胃没问题（以前不敢吃），我赶紧叮嘱不要吃。”
患者的点赞：“本人有胃反流反酸烧心上腹烧灼感病情，喝了陈医生配的中药，以上情况都没有了，你的针灸也治好了我颈椎的疼痛，你医术高明”
辨证
效果非常好，麦冬补津液，人参、生姜、附子温暖中下焦、把麦冬的补进去的水液蒸化到上焦，因此病情迅速改善。
处方
效不更方，继续服药。
2024.4.19
反馈
南极老师好，病人傅xx自己煎药，7副药吃了10天多。目前反馈效果很好，我把她的症状改善情况，用括号备注好，附上舌苔图片，一起发给您。麻烦老师抽空帮助辨证处方
我看了下症候，绝大多数都明显改善了：
右胁下不痛了。
痰液比之前好咳了。
胃部满闷减轻、食欲改善。
口干还剩一点点。
胃部灼热烧心痊愈，诉一天可以吃2支雪糕而无不适。
嗝气消失，也没有再嗝出酸腐气味了。
头晕痊愈。
胸部堵闷痊愈。
气上冲感消失。
腹诊：右胁下压痛痊愈，胃部压痛痊愈，心下压痛消失。脐上、脐下压痛还有一点。
全身怕冷明显好转，现在不怕冷了。
辨证
患者胃部灼热烧心痊愈，且食欲改善、胃部满闷减轻，这是栀子豉汤、麦冬、人参、陈皮、鸡内金等药物共同作用的结果。
栀子豉汤缓解胃部灼热，这是治标之法，快速把胃中已有的邪热消除。
人参强力健脾胃，与陈皮、鸡内金（当然半夏、甘草、生姜、大枣、粳米等药物也有一定功劳）相互配合，使得食物顺利消化、不再胃中停留过久，因此食物变为营养精微，而非化为酸水！这是治本之法，治本之后才不会源源不断的生热！
这就是标本兼治的魅力。标本并治见效就是快！
麦冬我得单独拿出来说一下：
麦门冬
《神农本草经》
味甘。平。主治心腹结气。伤中。伤饱。胃络脉绝。羸瘦。短气。久服轻身。不老。不饥。
《名医别录》
微寒。无毒。主治身重目黄。心下支满。虚劳客热。口干燥渴。止呕吐。愈痿蹶。强阴。益精。消谷调中。保神。定肺气。安五藏。令人肥健。美颜色。有子。
这位患者如果不用麦冬，单单只是扶阳、蒸化津液，效果不会好的。
患者偏瘦（《本经》云麦冬治羸瘦）、舌头有点瘦、舌质有点老，这是津液真的不足了，而不是单纯的缺乏蒸化。所以如果纯用扶阳法，津液更加亏损，脾胃反而不能健运。
本经别录中说麦冬治“心腹结气。伤中。伤饱。胃络脉绝”、“心下支满”、“消谷调中”，请大家仔细思考。
如果把脾胃比喻为车子的轮轴，那么脾胃之阳气就像车子的动力，而脾胃之阴液为车轴的润滑油。
润滑油缺乏、胃中津液干枯，则不论如何扶阳健胃，脾胃也运转不动，因为都“胃络脉绝”了！
处方
效不更方，守方继续！
一、为啥用3克附子就治好了怕冷？
患者仅仅使用附子3g、生姜9g、桂枝9g，只用了这么点温阳药物，怕冷就明显消失，何故也？
请看之前的医案末尾的解析按语：
严重下肢静脉曲张、腿部冰冷、头眩欲倒地三诊而痊
读完马上就懂了。
二、治疗胃病别忘了祛瘀血
神农本草经提到麦冬治疗“胃络脉绝”，具体原理如下：
津血缺乏→血管中没啥内容物→血液流通变慢→容易淤堵不通。
想象不出“胃络脉绝”的朋友，就想象一下枯水季的河流，河水又少又浅，河道非常容易淤塞。
麦冬大补津液，胃中络脉里头津血充沛，这是血脉通畅的前提条件——你得先有血，才配谈血脉通畅。没有血的话，那根本不配谈通血脉。
津血充沛、血脉涌动之后，再配合桂枝茯苓丸融化附着在血管上的瘀血淤堵，则效果更快。
这就是为何胃病痊愈的同时，患者腹诊胃部的硬结也消失了。
聪明的读者一定想到了胃痛四合汤：
焦树德老先生的胃痛四合汤中，有滋润津液的百合，还有失笑散、丹参饮驱逐胃部瘀血。
经方之麦门冬汤与桂枝茯苓丸组合，与此同法也。
三、瘀血也可以导致口干舌燥
《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血》
病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。
病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。
《金匮要略·妇人杂病》
问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。
仲景已经是用大白话告诉我们——瘀血堵塞在体内，妨碍津液流通，就会导致口干舌燥等一系列看似津液不足的症状。
当然，本患者既有瘀血阻滞，又有津液不足，所以祛瘀血的桂枝茯苓丸与滋润津液的麦门冬汤并用也。
柴胡剂的加入，也可以极大增幅桂枝茯苓丸祛瘀血的效果：
小孩胸痛如裂、头晕想撞墙、吐血，以至于无法上学：经方速愈
柴胡与祛瘀剂配合的原理可见以上医案。
四、温脾布津、起水上升
熟悉我的朋友都知道，我是王彦权老师的铁杆粉丝，王彦权老师的医案集《卫生室的经方故事》及其续集，我都是一发售就买了。
王彦权老师有一则医案非常有趣，采用理中汤合麦门冬汤治疗患者的严重舌裂：
起水上升，温脾布津治舌裂
作者：王彦权老师
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