中南大学湘雅医院耳鼻喉科副教授 蒋卫红  蒋卫红，中南大学湘雅医院耳鼻喉科副教授、副主任医师，主攻鼻内镜鼻窦外科、颅底外科和鼻变态反应性疾病，特别是在颅底病变外科治疗方面处于国内领先地位。 长期致力于头颈肿瘤、颅底外科及鼻内镜外科的临床与基础研究工作，娴熟地掌握鼻内镜外科技术，在湖南省率先开展的鼻内镜手术包括：经鼻内镜鼻腔鼻窦良恶性肿瘤的手术治疗，经鼻内镜垂体瘤手术等。 病例回放 张先生为自己的鼻子烦恼了很多年。每逢感冒、变天，张先生的鼻子首当其冲要受害，流鼻涕，晚上睡觉不通气。医院诊断为鼻息肉和过敏性鼻炎。张先生去看过一些专家，有的建议他做手术；有的说用点药就行，不用手术。他不知道该采纳谁的意见好。 消除鼻炎症状是目的 在鼻科领域，恐怕没有比鼻息肉更容易诊断的疾病了。医生只需用前鼻镜撑开鼻腔，看到鼻腔内有淡黄色或灰白色息肉即可诊断。但是，鼻息肉的治疗却非常棘手。 一方面，鼻息肉常与慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎并存，有的患者还与哮喘、囊性纤维化、阿司匹林耐受不良等疾病相伴，增加了治疗的难度。另一方面，手术治疗虽然可以解除鼻腔和鼻窦的阻塞，但由于鼻息肉是一种黏膜病变，手术后需要长时间的药物维持，有的患者术后还会复发。所以，治疗鼻息肉应当把消除鼻炎症状、恢复鼻呼吸放在第一位；其次是改善嗅觉和味觉症状，预防复发。 药物治疗激素效果最好 鼻息肉是一种慢性黏膜病变，目前首选治疗方法是药物。只有当药物治疗效果不好时，或最佳药物治疗失败后，才选择手术。 在药物治疗方面，目前的药物主要包括糖皮质激素、抗生素、抗真菌药、抗组胺药等。在这些药物中，糖皮质激素是治疗鼻息肉最有效的。糖皮质激素的给药方式有3种。 鼻腔喷雾 鼻腔局部应用糖皮质激素是治疗鼻息肉的首选药物，可以使息肉体积缩小，有的甚至可以使息肉完全消失，并改善患者的局部症状，如鼻阻塞、分泌物多和打喷嚏。 在喷雾给药时，注意不要将药物直接喷向鼻中隔，以免引起鼻出血等副反应。另外，在用药前如果条件允许，先用2%的盐水冲洗鼻腔，药物效果会更佳。 息肉内注射 对于局部和口服糖皮质激素效果不好的鼻息肉患者，可以采用息肉内注射糖皮质激素的方法。 口服糖皮质激素 对于弥漫性鼻息肉，或者以嗅觉减退为主要症状的患者，可以首选口服糖皮质激素。据临床统计，短期口服该药对鼻息肉的所有症状，包括嗅觉，都有效果，甚至与鼻息肉切除术的效果一致。因此，有人将口服给药称为药物性鼻息肉切除术。 口服激素之前必须了解可能出现的不良反应，吸烟者、肥胖者和患有糖尿病、青光眼、溃疡病、心脏病、高血压等患者，以及经期女性，全身应用激素应当慎重。其他如抗生素、抗真菌药、抗组胺药等的应用，需医生根据患者是否合并有感染或过敏等症状来综合考虑，联合用药。 手术以矫正鼻中隔偏曲为主 鼻息肉是一种慢性黏膜病变，手术只能解除因息肉造成的对鼻腔、鼻窦的机械性阻塞，控制疾病的进展，不能达到根治的目的。鉴于许多患者术前有严重的、持续多年的嗅觉障碍，手术后仅有30%的患者有比较明显的嗅觉改善，还有44%的患者仍然存在嗅觉缺失。 鼻息肉手术强调矫正鼻中隔偏曲，恢复鼻腔正常的解剖结构，在准确切除鼻息肉和息肉样组织的前提下，尽量保留正常的解剖结构，特别是中鼻甲。临床上经常碰到反复多次鼻息肉手术后复发的病人，由于反复手术造成鼻腔结构紊乱，给再次手术增加了难度。 有些患者不理解，做这么一个小手术为什么术前还要做鼻窦CT扫描呢？术前常规做CT扫描是医生观察和处理鼻窦病变、指导手术治疗范围的重要指标。对于局限在窦口鼻道的病变，只需要做局限性手术；而对于巨大息肉和弥漫性黏膜息肉病变者，则需要做根治性鼻窦切除手术。术后病人还需有规律地做鼻腔冲洗，酌情应用糖皮质激素，定期在内镜下做清理；有些患者甚至需要终身随访复查。 合并哮喘者应尽早手术 人们很早就发现，鼻息肉与哮喘有较强的相关性。目前大多数专科医生意识到，内镜鼻窦手术可以改善鼻息肉患者鼻部和哮喘症状。因此，对于鼻息肉合并哮喘的病人，应尽早做内镜鼻窦手术。 临床观察发现，在31名弥漫性鼻息肉伴有哮喘的患者中，手术后77.4%的患者哮喘症状明显改善。他们中大部分支气管症状完全消失，甚至可以减少或者完全停用哮喘药物。因此，对于哮喘患者，积极治疗鼻部疾病，可明显改善哮喘的治疗效果。 六成患者术后复发 如何预防手术后复发，一直是医生和患者必须面对的棘手问题。目前鼻息肉手术后，鼻腔局部应用糖皮质激素有预防息肉复发的作用，用药时间为3~6个月，可以连续应用1年。但也有人提出，鼻腔局部应用糖皮质激素只对复发性鼻息肉有预防复发的作用，对第一次手术的患者没有作用。 也可采用术后大剂量曲安奈德局部填塞在切除鼻息肉的部位，留置10秒后取出，每周一次，连续两个月（共8次），可以有效预防鼻息肉手术后复发。尽管配合这些长期的药物治疗，但复发有时依然不可避免，反复手术的情况仍较常见。据统计，鼻息肉术后复发率为60%左右。 |
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