中南大学湘雅医院耳鼻喉科副教授 蒋卫红 ![]() 蒋卫红,中南大学湘雅医院耳鼻喉科副教授、副主任医师,主攻鼻内镜鼻窦外科、颅底外科和鼻变态反应性疾病,特别是在颅底病变外科治疗方面处于国内领先地位。 长期致力于头颈肿瘤、颅底外科及鼻内镜外科的临床与基础研究工作,娴熟地掌握鼻内镜外科技术,在湖南省率先开展的鼻内镜手术包括:经鼻内镜鼻腔鼻窦良恶性肿瘤的手术治疗,经鼻内镜垂体瘤手术等。 病例回放 张先生为自己的鼻子烦恼了很多年。每逢感冒、变天,张先生的鼻子首当其冲要受害,流鼻涕,晚上睡觉不通气。医院诊断为鼻息肉和过敏性鼻炎。张先生去看过一些专家,有的建议他做手术;有的说用点药就行,不用手术。他不知道该采纳谁的意见好。 消除鼻炎症状是目的 在鼻科领域,恐怕没有比鼻息肉更容易诊断的疾病了。医生只需用前鼻镜撑开鼻腔,看到鼻腔内有淡黄色或灰白色息肉即可诊断。但是,鼻息肉的治疗却非常棘手。 一方面,鼻息肉常与慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎并存,有的患者还与哮喘、囊性纤维化、阿司匹林耐受不良等疾病相伴,增加了治疗的难度。另一方面,手术治疗虽然可以解除鼻腔和鼻窦的阻塞,但由于鼻息肉是一种黏膜病变,手术后需要长时间的药物维持,有的患者术后还会复发。所以,治疗鼻息肉应当把消除鼻炎症状、恢复鼻呼吸放在第一位;其次是改善嗅觉和味觉症状,预防复发。 药物治疗激素效果最好 鼻息肉是一种慢性黏膜病变,目前首选治疗方法是药物。只有当药物治疗效果不好时,或最佳药物治疗失败后,才选择手术。 在药物治疗方面,目前的药物主要包括糖皮质激素、抗生素、抗真菌药、抗组胺药等。在这些药物中,糖皮质激素是治疗鼻息肉最有效的。糖皮质激素的给药方式有3种。 鼻腔喷雾 鼻腔局部应用糖皮质激素是治疗鼻息肉的首选药物,可以使息肉体积缩小,有的甚至可以使息肉完全消失,并改善患者的局部症状,如鼻阻塞、分泌物多和打喷嚏。 在喷雾给药时,注意不要将药物直接喷向鼻中隔,以免引起鼻出血等副反应。另外,在用药前如果条件允许,先用2%的盐水冲洗鼻腔,药物效果会更佳。 息肉内注射 对于局部和口服糖皮质激素效果不好的鼻息肉患者,可以采用息肉内注射糖皮质激素的方法。 口服糖皮质激素 对于弥漫性鼻息肉,或者以嗅觉减退为主要症状的患者,可以首选口服糖皮质激素。据临床统计,短期口服该药对鼻息肉的所有症状,包括嗅觉,都有效果,甚至与鼻息肉切除术的效果一致。因此,有人将口服给药称为药物性鼻息肉切除术。 口服激素之前必须了解可能出现的不良反应,吸烟者、肥胖者和患有糖尿病、青光眼、溃疡病、心脏病、高血压等患者,以及经期女性,全身应用激素应当慎重。其他如抗生素、抗真菌药、抗组胺药等的应用,需医生根据患者是否合并有感染或过敏等症状来综合考虑,联合用药。 手术以矫正鼻中隔偏曲为主 鼻息肉是一种慢性黏膜病变,手术只能解除因息肉造成的对鼻腔、鼻窦的机械性阻塞,控制疾病的进展,不能达到根治的目的。鉴于许多患者术前有严重的、持续多年的嗅觉障碍,手术后仅有30%的患者有比较明显的嗅觉改善,还有44%的患者仍然存在嗅觉缺失。 鼻息肉手术强调矫正鼻中隔偏曲,恢复鼻腔正常的解剖结构,在准确切除鼻息肉和息肉样组织的前提下,尽量保留正常的解剖结构,特别是中鼻甲。临床上经常碰到反复多次鼻息肉手术后复发的病人,由于反复手术造成鼻腔结构紊乱,给再次手术增加了难度。 有些患者不理解,做这么一个小手术为什么术前还要做鼻窦CT扫描呢?术前常规做CT扫描是医生观察和处理鼻窦病变、指导手术治疗范围的重要指标。对于局限在窦口鼻道的病变,只需要做局限性手术;而对于巨大息肉和弥漫性黏膜息肉病变者,则需要做根治性鼻窦切除手术。术后病人还需有规律地做鼻腔冲洗,酌情应用糖皮质激素,定期在内镜下做清理;有些患者甚至需要终身随访复查。 合并哮喘者应尽早手术 人们很早就发现,鼻息肉与哮喘有较强的相关性。目前大多数专科医生意识到,内镜鼻窦手术可以改善鼻息肉患者鼻部和哮喘症状。因此,对于鼻息肉合并哮喘的病人,应尽早做内镜鼻窦手术。 临床观察发现,在31名弥漫性鼻息肉伴有哮喘的患者中,手术后77.4%的患者哮喘症状明显改善。他们中大部分支气管症状完全消失,甚至可以减少或者完全停用哮喘药物。因此,对于哮喘患者,积极治疗鼻部疾病,可明显改善哮喘的治疗效果。 六成患者术后复发 如何预防手术后复发,一直是医生和患者必须面对的棘手问题。目前鼻息肉手术后,鼻腔局部应用糖皮质激素有预防息肉复发的作用,用药时间为3~6个月,可以连续应用1年。但也有人提出,鼻腔局部应用糖皮质激素只对复发性鼻息肉有预防复发的作用,对第一次手术的患者没有作用。 也可采用术后大剂量曲安奈德局部填塞在切除鼻息肉的部位,留置10秒后取出,每周一次,连续两个月(共8次),可以有效预防鼻息肉手术后复发。尽管配合这些长期的药物治疗,但复发有时依然不可避免,反复手术的情况仍较常见。据统计,鼻息肉术后复发率为60%左右。 |
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