生殖模块 | 男性生殖系统病理

1 睾丸疾病

1.1 精子囊肿

附睾囊肿(epididymal cyst)又称精子囊肿(spermatocele)，是睾丸输出小管或附睾头部的附睾管的囊性扩张。好发年龄为20～50岁。一般无症状，有时有阴囊部不适或下坠感。可为单一囊腔或分隔多腔，以单发多见。镜下见囊腔内含有退变的精子或吞噬精子的组织细胞。

1.2 精子肉芽肿

精子肉芽肿(spermatic granuloma)是输精管道损伤致精子溢出至间质内而引起的慢性肉芽肿性炎症。

肉眼观，常在附睾的上极见一灰白色或灰黄色结节。

镜下，病变主要发生在附睾间质。

• 早期主要为中性粒细胞和巨噬细胞浸润，中央为溢出或退化的精子。
• 晚期病灶为结核样肉芽肿，由上皮样细胞、淋巴细胞和组织细胞组成，可见多核巨细胞，肉芽肿中央为退化的精子及细胞碎片，周围纤维母细胞增生。
• 最后肉芽肿可能为纤维组织代替，形成玻璃样变的纤维性结节。

1.3 睾丸肿瘤

绝大多数的睾丸肿瘤是生殖细胞肿瘤(germ cell tumors)。其中精原细胞瘤(seminoma)最为常见，生长速度较缓慢，预后一般较好。

50岁以上男性最常发生的睾丸肿瘤是睾丸淋巴瘤(lymphoma)。

睾丸肿瘤的发病原因目前尚不明确。隐睾(cryptorchidism)、Klinefelter综合征（先天性曲细精管发育不全综合征）、家族史、外源性雌激素、睾丸创伤等是重要的危险因素。

目前的WHO分类将睾丸生殖细胞肿瘤分为原位生殖细胞肿瘤(germ cell neoplasia in situ,GCNIS)起源和非GCNIS起源两大类，睾丸畸胎瘤和卵黄囊瘤也相应分成青春期后和青春期前两型。

GCNIS起源的睾丸生殖细胞肿瘤：

• 精原细胞瘤(seminoma)
• 胚胎性癌(embryonal carcinoma)
• 卵黄囊瘤，青春期后型(yolk sac tumor, postpubertal type)
• 畸胎瘤，青春期后型(teratoma, postpubertal type)
• 滋养细胞肿瘤(trophoblastic tumor)

非GCNIS起源的睾丸生殖细胞肿瘤：

• 精母细胞瘤(spermatocytic tumor)
• 卵黄囊瘤，青春期前型
• 畸胎瘤，青春期前型

1.3.1 原位生殖细胞肿瘤(GCNIS)

原位生殖细胞肿瘤(GCNIS)的特点是：

• 肿瘤发生在生精小管内，受累的生精小管萎缩、直径减小、管壁增厚、缺乏精子发生。
• 瘤细胞胞质丰富透明，核大、成角，染色质粗块状，单层排列于曲细精管靠近基底部，逐渐取代整个生精小管。
• 表达胚胎性生殖细胞的标记：PLAP、SALL4、OCT3/4、CD117、D2-40阳性。

大部分(>70%)的GCNIS患者会在7年内发生浸润性生殖细胞肿瘤。

1.3.2 精原细胞瘤

精原细胞瘤(seminoma)是最常见的睾丸生殖细胞肿瘤。发病高峰在40~50岁，罕见于儿童。常见临床表现为无痛性睾丸肿块。常为单侧性，右侧略多于左侧。血清AFP正常，部分患者β-HCG升高。

大体表现：肿瘤大小不一，切面呈淡黄或灰黄色，界限清楚，实性，均匀一致，质地细腻。

镜下表现：

• 瘤细胞弥漫分布或呈索状结构，细胞的形态一致。
• 间质有淋巴细胞浸润，以T淋巴细胞为主，可形成淋巴滤泡，可伴有肉芽肿。
• 10%-20%病例可伴有合体滋养细胞（HCG染色阳性）。
• 85%-90%病例可查见GCNIS。

对放化疗敏感，预后较好。

精原细胞瘤主要分为3个病理亚型：典型精原细胞瘤(classical)﹑间变性精原细胞瘤(anaplastic)和精母细胞性精原细胞瘤，但精母细胞瘤(spermatocytic seminoma)现已属于非GCNIS起源。

1.3.3 胚胎性癌

• 胚胎性癌(embryonal carcinoma)是第二大常见的睾丸生殖细胞肿瘤，大多数出现在混合性生殖细胞肿瘤中。
• 发病高峰在20~30岁。
• 血清AFP和β-ACG可能升高。
• 平均直径只有4cm，是睾丸生殖细胞肿瘤中最小的。
• 常伴随出血和坏死。
• CD30阳性，这在所有生殖细胞肿瘤中属于胚胎性癌所独有。
• 高度恶性，容易转移。

1.3.4 卵黄囊瘤，青春期后型

• 几乎总是出现在混合性生殖细胞肿瘤中。
• 血清甲胎蛋白(AFP)显著升高。
• 形态非常丰富，特征性表现有S-D小体（由含有肾小球样结构的微囊构成，中央有一乳头的纤维血管轴心）和透明小体（胞质或间质中大小不一的强嗜酸小球）。

• 与精原细胞瘤对比，免疫组化特点是OCT3/4阴性，AFP、Glypican 3阳性。

1.3.5 畸胎瘤，青春期后型

• 此型半数出现在混合性透明细胞肿瘤中。
• 血清AFP可能升高。
• 成熟或未成熟，增生或萎缩，周围可伴有GCNIS。
• 与卵巢畸胎瘤不同，不区分成熟型和未成熟型。

1.3.6 消退型生殖细胞肿瘤

消退型生殖细胞肿瘤(regressed germ cell tumours)是一种自发性部分或完全消退的生殖细胞肿瘤，残留界限清楚的结节状瘢痕或纤维灶。

1.3.7 混合型生殖细胞肿瘤

混合型生殖细胞肿瘤(mixed germ cell tumours)具有两种或以上组织学类型的生殖细胞肿瘤。

2 阴茎疾病

2.1 尖锐湿疣

阴茎尖锐湿疣(condyloma acuminatum of penis)由人类乳头瘤病毒(HPV)引起。

初发时为单个或多个散在或密集成片的微小淡红色丘疹，渐渐增大、增多，呈现乳头状、指状、菜花状或鸡冠状肉质赘生物，表面粗糙角化。

2.2 鳞状细胞癌

阴茎鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)是起源于阴茎鳞状上皮的恶性肿瘤。可分为HPV相关和HPV不相关两大类：

• HPV相关：P53阴性，P16广泛表达。
• 如基底样癌(basaloid carcinoma)、湿疣样癌(warty carcinoma)。
• HPV不相关：P53广泛表达，P16阴性。
• 如寻常型癌(usual carcinoma)、假增生性癌、假腺性癌、疣状癌(verrucous carcinoma)、乳头状癌、腺鳞癌、肉瘤样癌(sarcomatoid squamous carcinoma)（预后最差）。