抽丝剥茧，寻踪觅源—一例罕见睾丸混合型生殖细胞肿瘤的病理诊断

病理科近期诊断的一例罕见混合型生殖细胞肿瘤：青春期后型畸胎瘤合并胚胎性癌。

患者为29岁男性，左侧睾丸肿痛不适一月，实性占位。大体观察：送检睾丸组织体积6.8×4.0×3.8cm，上附管状组织，长7.0cm，直径0.3-0.5cm，切开肿物，切面见大小不一的囊腔，见少量淡黄色粘液，囊腔囊壁薄厚不一，灰白灰黄色。镜下：大多组织呈囊性扩张，部分衬附立方上皮，可见未成熟软骨、神经管结构，鳞状细胞巢，间质黏液变。其内见小面积肿瘤成分：呈片巢状腺样、胚泡样、微囊状结构，伴坏死。瘤细胞大，染色质颗粒状，分布不均匀，部分细胞核淡染空泡状，有一个或多个不规则的大核仁；局部类合胞体滋养细胞样巨细胞；少量腺管状结构或微囊排列，部分含纤维血管性间质等。

结合镜下结构，初步诊断首先考虑睾丸生殖细胞肿瘤。分析：1.本病例有未成熟畸胎瘤成分，2021版WHO睾丸肿瘤组织学分类，畸胎瘤主要分为：青春期后型、青春期前型和混合型青春期前型卵黄囊瘤和畸胎瘤的混合性肿瘤。青春期前型畸胎瘤由一个以上胚层衍生的组织构成，包括皮样囊肿、表皮样囊肿、单胚层畸胎瘤、单纯性或伴其他畸胎瘤成分等，但不伴有原位生殖细胞肿瘤。青春期后型畸胎瘤由一层以上胚层（内胚层、中胚层、外胚层）的组织构成，可以完全由分化好的成熟组织组成，或由不成熟的、胚胎型组织构成，但伴有原位生殖细胞肿瘤。青春期前型和混合型青春期前型卵黄囊瘤和畸胎瘤非常少见，通常见于青春期前的睾丸，并且不伴原位生殖细胞肿瘤。那么问题来了，这例中有没有原位生殖细胞肿瘤呢，初看大部分曲细精管内都有生精现象，仔细寻找后，发现肿物周围的几个曲细精管内基底部细胞核变大、不规则，有1-2个不规则核仁，似乎没有生精现象。那首先就要证实有无原位生殖细胞肿瘤的存在，如果有，诊断为青春期后型畸胎瘤。反之，还需要进一步鉴别青春期前型畸胎瘤、青春期前型混合型畸胎瘤和卵黄囊瘤。

2.肿瘤形态：既有卵黄囊瘤的微囊结构；也有胚胎性癌中见到的空泡状大细胞、不规则核仁；亦有精原细胞瘤中见到的小巢状分布的瘤细胞；还有绒毛膜癌中可见到合胞体滋养细胞样细胞。那么肿瘤到底是卵黄囊瘤、胚胎型癌、精原细胞瘤亦或是绒毛膜癌呢？还需要加做免疫组化进一步鉴别诊断。

3.血清学检查：AFP 57.3IU/ml，升高；HCG 18.5 IU/l稍高。血清学标记物的升高常可反映某些特定成分的存在，本病例AFP升高；HCG稍高，提示肿瘤可能有卵黄囊瘤成分和滋养细胞成分。需要加做工作进一步明确诊断。

结合上述，及时查阅相关资料及文献，并加做免疫组化，免疫组化示:SALL4(++)、Oct3/4(++)、CD117(-)、CD30(+)、Glypican-3(+)、HCG(-)、D2-40灶(+)、EMA(-)、CEA(-)、PLAP(-)、P53(+)、Ki67(+)90%、CR(-)、Inhibin-α(-)、CK7(-)。肿瘤免疫组化结果支持胚胎性癌，排除了精原细胞瘤、卵黄囊瘤及绒毛膜癌。原位生殖细胞CD117+，Oct3/4+，证实存在原位生殖细胞肿瘤。最终病理诊断：（左侧睾丸）混合型生殖细胞肿瘤：青春期后型畸胎瘤合并胚胎性癌。

肿瘤巢状腺样结构 HE  10×

原始神经管 HE 4×

肿瘤SALL4+ (IHC) 10×

原位生殖细胞肿瘤 Oct3/4+ (IHC) 10×

畸胎瘤是人类最常见的生殖细胞肿瘤（GCT）之一，在胚胎发育的初始阶段，原始生殖细胞（PGCs）从卵黄囊出发，沿着胚胎中线的两侧迁移和增殖，并最终达到生殖嵴参与性腺，也就是男性睾丸或女性卵巢的形成，PGCs迁移路上的任何部位，如睾丸、卵巢、骶尾部、腹膜后、前纵隔及大脑中线等等，都能发生畸胎瘤。

睾丸原位生殖细胞肿瘤（GCNIS）相关性畸胎瘤最常发生在青春期后，称为“青春期后型畸胎瘤”。青春期后型畸胎瘤是一种恶性生殖细胞肿瘤，常见于青年人，偶尔也发生于性腺发育异常的儿童，无痛性睾丸肿大是其最常见的症状。大体常为实性肿块，镜下组织学多样，可以完全由分化好的成熟组织构成，或由不成熟的、胚胎型组织细胞构成。对单纯的青春期后型畸胎瘤晚期转移患者，90%在接收综合治疗后能实现无病生存。混合性GCT，肿瘤内的精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤和绒毛膜癌对治疗十分敏感，放化疗后通常不会消失。到晚期，混合性GCT常发生腹膜后淋巴结转移，转移灶为畸胎瘤时预后较好，转移灶为其他类型GCT时预后较差。

学习体会：通过这个病例的病理诊断学习，让我更深刻认识到对正常情况下组织结构和生理功能掌握的重要性，对疾病发生、发展病理机制的透彻理解。我们需要对标本大体、镜下组织学特征及免疫组化结果判读，同时结合临床表现及其他相关检查综合考虑，才能提高病理诊断的精准性。学习切忌浅尝辄止，需要刨根问底。

医师简介

李娅娜 病理科主治医师

2005年毕业于兰州大学医学院，本科，毕业后就职于陇南市第一人民医院，从事病理诊断工作10余年。

擅长：妇科、消化等肿瘤病理诊断及細胞学病理诊断。

曾先后于唐都医院病理科、四川大学华西医院病理科进修学习。任甘肃省医师协会病理科医师分会委员会委员，陇南市医学会病理学专业委员会常务委员。通过陇南市科技成果评价两项。