​《一》中医四诊学习之 闻诊 问诊 脉诊（李氏全息汤创始人：李芳祥 主讲）

今天讲 中医诊断学--闻诊和问诊

问诊是李氏全息汤运用，重中之重

要想运用好李氏全息汤，就必须学会问诊

不会问诊，李氏全息汤永远学不精，用不好。

1.闻诊：包括闻声音，和闻气味两类

（1）声音：

总的来说：说话快速而洪亮为实证。说话低微缓慢为虚证

无论是说话声音，还是咳喘 打嗝（呃逆）矢气（放屁）发出来的声音，声音响亮的多是实证，声音低微的多是虚证。

如：

1.语气：

语声洪亮，言多烦躁 多属实证热症；

语声轻微 少言沉静，多属虚证，寒症。

语声重浊 多为外感，自言自语，见人便止为“独语”为心气不足的表现。

言语艰涩，言语不清，舌体歪斜多为中风。

意识昏蒙，胡言乱语，高亢有力为“谵语”，常见于热扰心神的实证； 若精神疲惫，语言重复，声音低弱为“郑声”，是心气大伤，精神散乱之虚症。

2.呼吸：

气息微弱，短浅声低，为内伤虚证。

呼吸有力，声高气粗，多属邪热内蕴。

呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能平卧，为“喘证”

其中喘声高气粗，呼出为快 为实喘。多因肺热痰饮所致。

喘声低，呼多吸少，以吸入为快者，为虚喘。多因肺肾气虚，肾失纳气为主。

若呼吸急促似喘，喉中声如水鸡，满肺布满哮鸣音（可借助听诊器听诊），为“哮证”，多因实邪犯肺或痰涎壅肺，肺失宣降所致。

3.咳 嗽： 

咳声重浊有力，为实证，咳声低微无力，为虚证。痰白质稀量多为寒，痰黄质稠量少为热。

干咳无痰或痰少而黏多阴虚或肺燥。

阵发性咳 嗽，咳声急促连续不断，面红目赤，终止时有“鸳鸯叫声”者为顿咳（又名百日咳）

4.呃逆：

呃声频多响亮多为实热证，呃声低微无力多为虚寒证，久病呃逆不断，声音低弱为胃气衰败。

（2）排泄物、分泌物：

包括痰液，脓液，二便，带下等。

凡恶臭者，多为实热证；

腥味为虚寒，

咳痰腥臭多为肺痈，大便臭秽为热，腥味为寒，大便酸腐，矢气奇臭，多为宿食内停，消化不良

小便清长无味，为虚寒，小便臭秽黄赤为湿热，带下黄稠，为湿热，带下清晰腥味为脾肾虚寒。

中医诊断学：问诊

是医生对患者本人或陪诊者及代诊者（代替诉说病情），进行有目的的询问，了解疾病发生，发展，治疗经过，目前自觉症状和其他与疾病有关的情况（如既往史，家族史，冶游史等），以达到诊查疾病的方法。

问诊在中医四诊中列居第三位，占据重要地位，因为对与疾病的很多情况，特别对于只有自觉症状而缺乏客观体征的疾病，或因情志因素所致者，问诊尤为重要。

问诊时，医生首先要抓住患者主诉，然后围绕主诉进行有目的，有步骤的进行询问，既要抓住重点，又要了解整体。切不可脱离整体，只了解局部状态，这样对于李氏全息汤临床加减应用，无疑是阻碍疗效的绊脚石。

脱离整体的治疗，大部分都会失败。

整体治疗的前提，就是整体全面的问诊

症状体征搜集得越全面，加减调整就越准确，越符合整体需要，疗效就越有保证。

反之，症状搜集欠缺，主次不分，含糊杂乱，势必导致加减不当，整体调理不足，疗效自然不满，甚至导致不良反应，出现过多的还原反应或其他反应，甚至无效，甚至加重疾病，尤为悲催。叹之！

肖龙友：“余于医道并无发明，仍用四诊之法治群病，无论男女老幼皆然。至眼如何望，耳鼻如何闻，指如何切，依据病情结合理性、感性而作判断，辨人皮肉之色，闻人口鼻之气与声，切人左右之脉，以别其异同。但此三项属于医之一方面，唯问乃能关于病人，故余诊病，问最留意。”由此可见，肖龙友先生虽遵四诊为诊断方法，但把问诊放在首位，临证问诊仔细认真，不仅问病人的主证，兼证，全身情况，以及局部变化，乃至禀赋强弱，习惯性情，籍贯嗜好等一一详细问到，以调查病之新旧深浅，在参望闻切诊，抓住主要病机，做出正确诊断。故诊病奏效者甚多，其妙在此。

问诊一般有一般情况，主诉，现病史，既往史，个人史，家族史等项目，而以现病史为重点问诊项目，古代医家总结成“十问”歌决：

一问寒热二问汗，三问头身四问便；

五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨；

九问旧病十问因，再问服药参机变；

妇女必问经带产，小儿当问麻疹斑。

一般项目

包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址电话，职业，记录日期，病史陈述者及可靠程度等。若病史陈诉者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考的意义。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业，婚史等放在个人史中穿插询问。

主诉

　　为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。

体征较多确切的主诉可初步反映病情的轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。

主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛，高热2天”，“畏寒，发热，咳 嗽 3天，加重伴右胸痛2天“等，而不是医生对患者的诊断用语，如“心脏病2年”，“患糖尿病1年”。然而，病程较长、病情较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说较多，不易简单的将病人所诉的主要不适作为主诉，而应结合整个病史，综合分析以归纳更能反映其患病特征的主诉。

1 起病情况　 　　

包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，

如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，

而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。

不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。（有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别）。

如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。

2 主要症状特点　 　　

同一症状可为不同疾病所共有。

如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。

而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以 咳 嗽 为主要症状。

故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。

如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。

又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。

因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。 

3.病因与诱因　 　　

尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。

如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，

支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；

慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，

情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。

因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。

但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。

4 伴随症状　 　　

是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。

如大量咯血伴反复发热、咳 嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；

如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；

咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。

反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。

如急性病毒性肝 炎的病人巩膜无黄疸、

肾炎病人无水肿等。

一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 

5.病情发展及演变　 　　

在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。

如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；

心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；

又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。

因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。 

6.诊治经过　 　　

本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。 

四 既往史

包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。

系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容

1.呼吸系统　

有无咳 嗽 及咳 嗽 的性质、发生和加剧的时间，

咳 嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。

有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。

有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。

有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。

有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳 嗽、体位的关系。

有无与结核病人接触史。

吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。 

2.循环系统 　　

有无心悸，发生时间与诱因；

有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。

有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发作时与体力活动和体位的关系。

有无咳 嗽、咯血、咯痰等；

有无水肿及出现的部位和时间；尿量多少，有无腹水；

有无突然黑蒙、晕厥等。

既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。

女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心悸。

3.消化系统 　　

有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；

是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。

腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。

有无便秘或腹泻与便秘交替。

有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；

有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；

有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；

有无黄染及是否间歇性或持续加重，小便颜色是否正常。 

4.泌尿系统 　　

有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。

有无水肿及其部位、程度、时间；

是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。

有无贫血及其特点。

既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。 

5.血液系统 　　

有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。

有无药物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。 

6.代谢与内分泌系统 　　

有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。

有无肌肉震颤及痉挛。

有无性器官发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。

有无外伤、手术、产后大出血。

亲属的健康状况。 

7.神经系统 　　

有无头痛及其部位、性质、时间，有无进行性加重。

有无失眠、意识障碍、记忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感觉异常、运动异常及性格改变。 

个人史

包括出生地，居住地和居留时间，特别是疫源地和地方病流行区；

生活条件，工种、工作环境，特别是有无职业性危害；

烟酒嗜好，有无冶游史及下疳、淋病等。

七 婚姻史

　　包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，性生活等情况。

八 月经与生育史

　　包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期或停经年龄。

已婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无人工或自然流产、早产、难产等。

对男性病人也应询问有无生殖系统疾病。

九 家族史

询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况，注意是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，

如血友病、糖尿病、精神病等。有无传染病。

对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。

十 用药史

　　询问近期服用过何种药物。

（一）问寒热

寒 即恶寒怕冷。热 即发热怕热。

寒 有恶寒 和畏寒 之分。

病人感觉冷，但添加衣被或近火取暖，但还不能缓解为恶寒，多为外感病邪导致。

虽怕冷但添加衣被或近火取暖能够缓解的，为畏寒，多为阳气虚弱，虚寒内生。

热 指体温高于正常水平或体温虽无升高但自觉全身或局部有发热的主观感觉。

正常成年人腋窝体温36～37℃（体温计）。

按体温状况，发热分为：

低热：37．4～38℃；

中等度热：38．1～39℃：

高热：39．1～41℃；

超高热：41℃以上。

询问寒热要，首先明确患者是否有恶寒发热的症状，如果有就应该继续询问恶寒与发热是否同时出现还是交替出现或单独出现怕冷 或怕热的症状；恶寒发热的轻重程度，出现时间持续时间长短以及其他伴随症状（如盗汗，寒颤等）。

1.恶寒发热：

（1）表寒证：恶寒重发热轻。外感寒邪所致，常无汗，头身疼痛（寒主痛），脉浮紧。

（2）表热症：发热重，恶寒轻。是外感热邪所致，常有汗，口干渴，脉浮数（脉搏节律快）。

2.寒热往来 ：

恶寒与发热交替出现，是半表半里证（即六经辨证之少阳证）的特征，常伴有胸胁苦满，口苦，头晕目眩等。

3.但寒不热 ：病人只有怕冷而不发热，称为但寒不热。常伴有大便溏泄，舌白脉细等证，为阳虚内寒证。

4.但热不寒：

病人不恶寒但恶热。多属里热症。

（1）壮热：高热不退，不恶寒，反恶热，称为壮热，多见于风寒入里化热转为里热症，常伴多汗，烦渴等症（我诊治多例糖尿病患者见此证，以人参加白虎汤治疗有效）。

（2）潮热 ：发热如潮，涨落有时，称为潮热（定时发热）

①阴虚潮热： 黄昏及夜间发热，且以五心烦热为特征（五心烦热之五心即：2个手心，2个脚心，一个心胸区域，出现烦躁发热，欲近寒凉的感觉），常伴有颧红，盗汗，舌红少苔，脉细数等症。

②阳明潮热 ：又称日晡潮热（或阳明腑实证），多以下午3-5时发热，热势较高，属于胃肠燥热内结所致。常伴有腹满痛拒按，大便燥结，舌苔黄燥等症（如肠梗阻）

③湿温潮热 ：以午后热甚，身热不扬（肌肤刚刚触摸不觉热，但停留片刻，便觉烫手）为热症。多因湿邪内阻，热难透达所致。常伴有头身困重（湿性重浊），胸闷呕恶，便溏，苔厚腻等症。

④气虚发热：低热反复不愈，常伴有乏力疲惫感觉。（补中益气汤 甘温除大热之代表方剂：专治气虚发热）

⑤低热：体温多在（37～38℃之间），持续时间长，多见于气虚发热，和阴虚发热。

今天到此结束