荧光腹腔镜保脾胰体尾切除术 (Warshaw)

Warshaw手术前世今生

在胰腺手术中，保留脏器功能越来越多得以重视，延伸诸多术式如保留十二指肠胰头切除术、保脾胰体尾切除术以及中段胰腺切除术等，其中保留脾脏的胰体尾手术因术后并发症风险相对较低，慢慢成为胰腺外科医生的可选择之一，无论是手术数量，还是文献资料迅速跃居榜首；并在腔镜领域发扬光大。

保脾手术由此出现两种术式演变，warshaw与kimura，溯源考究warshaw手术出现更加早，按照现今医学思维，是很难想象的，因为warshaw手术显然更加简洁，犹如简体字，而kimura就像繁体字，不但难写而且常常出错，有时术中不得不将kimura中转为warshaw。

但的确warshaw要早于kimura，最初我们只能猜测warshaw是无心之作，考究一番，却发现并非如此，warshaw手术是80年代现代医学解剖学迅速发展的作品，就像appleby手术一样，考验的不仅仅是技术层面，更是对胰胃脾门区域解剖的深度理解，巧妙利用并精致设计。当然，最初设计者初衷是由于当时受限于外科技术及医学器械无法精细解剖的结果，但到了现在，有了腔镜放大作用+各种高级器械，这种初衷没有了，似乎warshaw手术没有了意义？

我们要认识到，医学诸多术式的创新，并不是天马行空，而是有严格的解剖、生理基础的，类似appleby术式，warshaw术式依据血流重新分布，完全可行。但我们往往夸大warshaw术式的并发症，如脾梗死、区域性门脉高压症等，现今循证医学证实并非如此；这一点上，同样有人认为kimura手术的风险似乎更大，如术后胰瘘感染导致出血、脾静脉流速降低血栓形成等，这一点同样并非客观评价，附带大量文献可以自行阅读，就不再一一赘述。

Kimura术式是精细医学的代表，随着医学技术的发展，包括解剖、影像、外科医生熟练程度以及医疗高端器械，特别是腔镜kimura手术到了炉火纯青的地步，技术水平高超的医生往往无视warshaw手术的存在，并往往夸大warshaw手术的并发症，越来越多医生选择kimura手术，让那些年轻胰腺外科的追随者居然对warshaw一无所知，经常询问脾脏没有动静脉了会不会坏死。

Warshaw手术的简洁性，是医学中无招胜有招的代表，kimura手术都能得心应手，那warshaw手术不是信手拈来吗？但刻意追求kimura手术的赏心悦目，或许也让我们忘记了医学的初衷：安全、高效！也就是我们老师告诉我们的一句至理名言：科学之上是人道！就像有了轿车的便利，我们仍然沉迷于用摩托车炫技的方式上路，往往有翻车的风险隐藏其中。

医学的发展，由医学解剖、精细操作、精准手术三个阶段发展而来，医学解剖是模仿的阶段，也是最初阶段，然后在追求精细操作中迅速成长，最后才有了安全高效的精准手术，这也是从工匠到大师成长的必经之路。

Kimura手术主流的江湖地位，或许慢慢会被warshaw所取代。至于改良warshaw手术大多为鸡肋，往往是kimura不成功的结果，很少是计划性手术，就不闲谈。

最后，Kimura手术由于有天生的训导优势，在血管的裸露方面又极富挑战，年轻的胰腺外科医生在确保手术安全的同时可以不凡多做一些，有助于个人能力的提升。现代的warshaw手术，基于对解剖的精准理解，在术前三维可视化、荧光腹腔镜、术中超声协助下必定大放异彩，同时外科医生视野更加宏观，更有进取心。

Warshaw手术是如此简单、快速、高效，有标准化流程，且可复制强。现附上操作流程与手术笔记，供大家探讨！

1. 1988 年由 Warshaw 等首次报道。Warshaw AL．Conservation of the spleen with distal pancreatectomy［J］．Arch Surg，1988，123(5):550-553．

2. 1996 年由日本学者 Kimura 等率先报道。Kimura W，Inoue T，Futakawa N，et al．Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein［J］．Surgery，1996，120(5):885-890．

3. 附中英文文献数十篇，关于warshaw与kimura术式临床数据、胰尾部脾门区域血流重新分布基础理论，可以参阅（网盘链接：https://pan.baidu.com/s/1LOdD1ES79Gv8K19RME3VIQ?pwd=3qbj）。

手术笔记 - 标准化流程

术前评估

1. 三维可视化是比较好评估手段，特别是初学者，有一定指导意义；为了省钱，CT影像也是可以的，冠状位片子一样的，可以一目了然；阅读片子到一定程度后，会自动适应了横断位结构脑中重塑立体影像。精细影像评估同时包括：胰胃脾门区域血管分布、胰尾部与脾门密切程度，有无区域门脉高压症等，但往往忽视了一点，胰尾部腺体稀少类似脂肪结构而影像往往没有显示，具有迷惑性，一定要重视。

2. 适用于胰体尾部良性或低度恶性病变，以囊性肿瘤、神经内分泌肿瘤为主；合并胰腺炎、脾肿大、区域门脉高压症及假性囊肿等血管粘连致密谨慎选择；胰体尾癌不采用此术式，并非技术上不可行。

布孔要点

1. 不同于腔镜胰十二指肠手术弧形布孔，我们的重点区域在胰尾部及脾门的解剖，还有就是胰腺上下缘处理，以此设计主刀布孔更加合理。

2. 一定要先摆好患者体位，再根据患者实际情况，如胖瘦、肿物位置、是否需要悬吊等布孔；主刀操作孔稍低于胰腺下缘线，辅助孔稍高于胰腺上缘线，由于是腹部是一立体结构，故布孔并非一成不变。

3. 体位：取仰卧位，并通过调整手术床将患者的角度调整为头高脚低，右侧倾斜。

悬吊技术

1. 除非特别肥胖，非必要步骤，初学者可以采用。

2. 悬吊技术，在LPD及LRAMPS手术中经常使用，可以解放助手，简单可行，但基于warshaw手术重点是胰尾部脾门区域解剖，常用经胃左动脉右侧悬吊胃部往往并不能完全解决问题，建议三角线性阻挡悬吊胃体胃底或是双悬吊为佳。

打开大网膜

超声刀网膜血管弓外打开网膜无血管区，warshaw手术必须完整保留保留网膜左支血管通畅，由于网膜柔韧性好，无需为了充分暴露脾门随意离断近脾门网膜血管；左侧至近网膜左血管1cm处，右侧可以充分处理至胰头部近网膜右血管处。

保留网膜左血管

处理胰腺上缘

由胃左动脉根部开始，往侧方快速打开胰胃皱襞，显露Toldt’s与Gerota筋膜，此处填塞纱布标记，以便于与下缘游离会师。

同时游离解剖胰尾部脾动脉主干终末部（手腕处，马上分支入脾），92%的动脉位于胰腺后上方，此时不宜过多从上游离解剖胰尾部动脉分支。

打开上缘显露G筋膜

胰尾部上缘游离脾动脉主干

处理胰腺下缘

沿着胰腺下缘游离，注意保持Gerota筋膜的完整性，以免误入歧途，头侧平推至与上缘预置纱布会师，右侧达脾动脉起始部，假如肿物偏向胰颈部，必要时离断IMV，或是打通胰后隧道，离断胰颈部再处理脾动静脉。左侧继续越过肾周脂肪囊，外下方达到脾门部，此时进入解剖关键点胰尾部游离；左侧外上方避免过多游离，伤及胃短血管、胃后血管。

胰腺下缘游离

保护G筋膜完整性

处理胰尾部

1. 此处解剖及其关键，我们必须理解胰腺属于腹膜后脏器，胰腺胚胎发育形成过程中，将脾蒂往头侧推移，往往此处脾动静脉均位于胰腺头侧，动脉在上方，静脉在其中，此时胰尾部血管分支进入，理解此点，C字反向上位解剖成为经典。下缘看似深奥，实际是并无血管分支，可以大胆游离，同时将上缘胰尾部深陷部分分离放在最后也是有道理的。此处也可以借助于三维可视化技术，可以更加得心应手。

2. 同时必须仔细辨认脂肪与腺体区别，此处残留腺体是胰瘘重要的根源。

3. 当胰尾部深陷脾门，分支较多时，可以考虑优先离断脾动脉，此时脾门血流骤降，分离时出血风险降低。或是优先整体离断胰腺颈部，上提胰尾部解剖分支血管相对容易。

C字反向上位解剖胰尾部

离断胰腺颈部

1. 只要理解我们的目的是闭合脾动静脉及胰管，那么白钉必然是常规选择，而试图用蓝钉或是其他钉高闭合胰腺组织恰得其反。

2. 加压塑形是必不可少的步骤，同时避免断端斜形，根据胰腺2、3级分支分布，斜形离断可能增加胰瘘风险。特别是在胰腺短小肥胖类型时，可以通过优先离断胰尾部来避免这个风险。

3. 文献证实脾静脉分离出来后离断没有必要，除非是临近胰头部肿瘤，闭合时不但要注意显露腹腔干，必要时离断IMV使得手术简化。

胰颈部断端平齐

离断尾部

充分游离，避免残留腺体，离断胰颈部后，以“冲天炮”方式离断优势明显。

此处选择使用夹子或是血管闭合器，后者更加整齐，在胰瘘感染时是否更加安全，不得而知。考虑到夹子是异物长期存在，若术后出现胰瘘合并感染，夹子长期泡在激活的胰液中风险是肯定，可能是术后迟发性出血的风险因子。有条件可以用普理灵缝合，更加合理。

“冲天炮”方式游离尾部

术中超声或荧光评估脾脏血运

荧光腹腔镜使用，更加直观评估脾脏血运，通过静脉注射0.10-0.15 mg/kg ICG,可见脾脏于15~235 s 显示荧光，同时第一时间观察脾门动脉及静脉分支血流分布情况。术中彩超可以对照评估脾脏血流情况。

荧光显示脾脏及血管分支血流分布1

荧光显示脾脏及血管分支血流分布2

留置引流管

引流管经主刀操作孔置入，由右向左，置入胃体后方、脾门前方，与术区完全吻合，引流更加充分，无胰瘘术后2-3天拔管。

创面处理

创面及术区不推荐填塞任何异物，包括止血材料与网膜，术后一旦出现胰瘘，填塞的异物是反复感染的根源；另外填塞的网膜被激活的胰酶消化，不但影响吸收，也使得抗生素难以到达，危害明显。

术区避免网膜填塞及留置引流管

术后思考

1. 下方游离显露脾动脉可行吗？

---脾动脉就在上方，经胰腺下方游离反其道行之，非高手，不提倡。

2. 能否采用经侧方入路？

---类似泌尿科手术路径，特别是在C型游离脾门区胰尾部优势明显，算是逆行切除胰尾部，可以探索。

侧方游离：逆行探索

3. Kimura术中临时转向改良warshaw（保留脾动脉或是脾静脉）手术可行吗？

---不要因过分夸大脾脏的功能，而采取的非计划性中转warshaw手术，往往术中已经险象环生，必要时可切除脾脏并做脾薄片网膜移植，更加简单安全。

改良warshaw：保留脾静脉

4. 胰体尾恶性肿瘤选择warshaw可行吗？

---Warshaw手术同时彻底清扫脾门淋巴结，清扫过程并非困难，但一定要记住一点胰腺手术不同于胃手术，胰体尾手术术后胰瘘居高不下，虽然大多是生化瘘，但胰酶激活情况下大量骨骼化的脾血管分支始终存在出血风险。

后记

Warshaw手术漫谈，特别手术笔记部分仅代表现阶段个人手术体会，随着时间推移、手术的积累，手术观一定会有所不同，期待大家多多批评指正。至于前世今生部分，只是将warshaw手术考究一番，并无贬低kimura术式之意，各种术式均有生命力，只要合理的使用。

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荧光腹腔镜保脾胰体尾切除术（标准Warshaw）

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荧光腹腔镜保脾胰体尾切除术（Warshaw）       

应晓武教授所做的手术笔记，一周内仓促成稿，不当之处，请各位教授批评指正！同时感谢“胰路晓谈”平台给中国年轻胰腺外科医生提供良好学习交流的机会！

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