1、什么是脊柱不稳？
脊柱不稳是脊柱肿瘤的主要并发症之一，是指由于脊柱活动节段的刚度降低，在正常生理负荷下，即出现运动相关疼痛、脊柱进行性畸形、神经系统损害的相关临床表现和风险。
2、哪些因素会引起脊柱不稳、疼痛和骨折？
（1）脊柱肿瘤（或转移瘤）
脊柱转移瘤（或脊柱肿瘤）会改变正常的骨骼结构，造成受累椎体的畸形或塌陷，增加脊柱支撑和稳定结构（肌肉、肌腱、韧带和关节囊）的张力，导致疼痛和潜在的脊柱不稳。这种脊柱不稳还能让碎骨片挤入硬膜外腔，使得脊髓受压。
肿瘤也可能侵入硬膜外腔，压迫脊神经根和脊髓，使轴突和髓鞘受到机械损伤，脊髓动脉、硬膜外静脉丛的血管受损，并导致神经损伤。
（2）放化疗和药物治疗
化疗、激素治疗和放疗可能引发周围神经病变、肌肉疾病和骨质疏松，从而增加骨骼相关并发症的风险。
皮质类固醇常用于缓解疼痛和治疗神经系统损伤，副作用是加速骨质流失，引起肌无力，进一步加重这种风险。
（3）年龄因素
40岁以后的骨密度开始下降。随着年龄增长，会出现椎间盘退行性病变、关节炎和核心肌群无力，进一步破坏脊柱的完整性。椎间盘疾病和关节突关节病也会导致脊神经根和脊髓受压，引起神经功能障碍。
（4）其他疾病
糖尿病、外周神经病变、失健和活动受限会引起感觉障碍、本体感觉丧失和无力，脊柱将压力向各个椎体分散的能力也会被削弱，从而增加骨折风险。另外，这些非骨骼疾病还会导致身体机能下降，增加跌倒的危险。
3、肿瘤导致的脊柱受累有什么临床表现？
（1）疼痛
疼痛是脊柱肿瘤（或转移瘤）常见的首发症状，局部疼痛、机械性疼痛和神经根性疼痛是三种典型的疼痛类型。
局部疼痛：由肿瘤生长引起的骨膜拉伸和炎症导致。这种疼痛被描述为深部的“咬噬性”，或“酸痛性”疼痛，常发生在夜间，可以在活动后缓解，使用抗炎药或皮质激素类药物可改善症状。
机械性疼痛：这种疼痛应用抗炎药和止痛药通常无效，并且随着姿势和活动而变化。这种疼痛表明即将发生或已经发生脊柱不稳。
机械性疼痛通常由脊柱运动或轴向负荷引发。另外，这种疼痛可在俯卧位或仰卧位诱发，特别是胸椎。佩戴支具或手术固定以稳定脊柱，可以较好的缓解机械性疼痛。
神经根性疼痛：这种疼痛是肿瘤侵入椎间孔或病理性骨折使椎间孔狭窄或消失，神经根受压产生的。该疼痛常被描述为“剧烈”、“穿透样疼痛”或“刺痛”。胸椎区域的神经根性疼痛通常为双侧，被描述为胸部或腹部附近的绷紧感。颈椎或腰椎病变的神经根疼痛通常是单侧，并且向上肢或下肢放射。
（2）运动功能减弱
运动功能减弱是硬膜外脊髓压迫的第二个常见症状，可能会影响上运动神经元、下运动神经元或两者同时受影响，具体取决于受损的脊髓区域。
(3) 感觉障碍
硬膜外脊髓压迫的症状经常会出现感觉障碍，但很少是首发症状。感觉障碍包括麻痹和感觉过敏。另外，感觉障碍的类型取决于神经损伤的位置。
(4) 自主神经症状
包括神经源性肠道功能障碍、膀胱功能、性功能障碍、躯干下部出汗减少、直立性低血压等。自主神经症状在首发症状中并不常见，但依然可能出现。这种症状通常与运动受累程度相关。
4、如何评估脊柱的稳定性?
脊柱稳定性的评估因素包括：病变位置、受累节段的脊柱排列情况、脊柱后部结构、椎体受累程度、骨病变质量、脊柱骨矿物质密度以及是否存在机械性疼痛等。
位于交界区（枕骨-C2、C7-T2、T11-L1、L5-S1）和移动椎（C3-C6、L2-L4）的肿瘤比半固定椎（T3-T10）病变更容易导致脊柱不稳和脊柱僵硬。
肿瘤大小和面积也可以预测病理性骨折的风险。超过50%的椎体受累可能预示着脊柱不稳的风险。
脊柱后部结构，包括椎弓根、小关节和肋椎关节的受累也会增加脊柱不稳定的风险。
另外，受累节段存在脊柱排列畸形或进行性畸形也表明脊柱不稳定。
除了椎体受累程度之外，还必须评估骨病变质量。溶骨性和成骨性病变都会改变正常的骨结构，增加骨折风险，但溶骨性病变的椎体塌陷风险比成骨性病变更大，因为矿化不够。
骨矿物质密度也会影响脊柱的完整性以及脊柱病变，骨矿物质的密度低与骨折风险增加有关。
脊柱多节段的连续性或非连续病变、椎间盘退行性变化、小关节关节病、既往的手术干预和癌症治疗（放疗、激素治疗）都会增加骨折和脊柱不稳的风险。
5、为什么康复治疗对脊柱肿瘤患者很重要？
除了手术、放疗、骨改良药物、系统治疗等肿瘤治疗手段之外，康复治疗也可以在脊柱肿瘤的治疗中发挥补充作用。研究表明，康复治疗可以帮助恶性脊髓压迫症的患者改善功能、情绪、疼痛水平、生活质量和生存率。
对于疼痛症状，可以选择姿势纠正、药物（镇痛剂、泻药）、物理治疗、职业治疗等。
对于有神经功能障碍的患者，可以通过物理和职业疗法进行加强锻炼、感觉统合、转移训练、平衡训练、轮椅移动、步态训练、日常生活活动能力训练、辅助器具适配评估等。必要时采用上肢、下肢支具提供功能位、稳定关节、肌力代偿和本体感觉反馈等。
对于面临骨折或脊柱不稳风险的患者，可以向理疗师咨询脊柱预防措施以最大限度的降低脊柱负荷。也可以使用支具、物理疗法和姿势训练来加强核心，预防脊柱不稳。
另外，在肿瘤治疗过程中要对癌症及治疗相关的并发症风险进行监测，包括疲劳、血象降低、电解质紊乱、维生素缺乏、抑郁、感染和深静脉血栓形成等，并且给与相应的支持性护理和调整康复计划。
对于建立可行的康复目标和恰当的干预措施来说，了解病史、检查神经系统的受损程度、肿瘤预后、患者和医护的期望也是至关重要的。
参考文献：
Ruppert, L. (2017) Rehabilitation: A Crucial Factor in Care of Patients with Spinal Metastasis. [online] mskcc.org.
Kramer, S. (2016) How Rehabilitation Services Provide Benefit for Patients With Spinal Metastases. [online] The ASCO Post.
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