术者：季刚 图文：尚利峰
术者介绍
季刚
西胃肠外科副主任、副主任医师、医学博士。
全军普通外科专业委员会腹腔镜与机器人外科学组委员，中国医师协会肿瘤外科医师委员会青年委员，国家教育部“新世纪优秀人才”、“陕西省科技新星”，陕西省中青年科技创新领军人才，陕西省青年科技标兵，美国佛罗里达大学访问学者。
西胃肠外科团队
西为（）第一附属医院，医院综合排名长期稳居全国前五，为西北地区最大的综合型医院，拥有国际、国内多项临床之最。
胃肠/消化三科主要以医疗、教学及科研为主的临床科室，具有胃肠微创肿瘤手术治疗为主的综合治疗，肠内肠外营养支持治疗及肥胖症微创手术治疗为特色的专科。
病案介绍
患者
男，65岁
主诉
上腹部饱胀不适2月余入院
既往史
吸烟史四十年，肺功能提示中重度阻塞性通气功能障碍
CT显示
肝胃小弯侧胃壁增厚，强化。胃镜示胃体下段小弯侧近胃角处可见一类圆形粘膜凹陷，周围粘膜皱襞集中，活检示中低分化腺癌
诊断
胃癌
拟行术式
腹腔镜根治性全胃切除术（Overlap）
手术详解
警告
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01
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鞘卡位置及术者站位
※注释：
*主刀位于患者左侧，助手位于右侧，扶镜手位于患者两腿之间。
02
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进境探查：确定肿瘤位置，拟定手术方案
※注释：
*腹腔镜视野放大，组织层次清晰，更容易间隙间解剖，避免副损伤，更容易游离深部组织，因此腹腔镜胃癌根治术更容易达到规范化要求，目前对于Ⅱ，Ⅲ期胃癌行腹腔镜手术能够达到开腹手术更好的效果。规范化手术需要清晰的找到解剖学路径以及解剖层面，需要娴熟的镜下分离，止血操作技术，彻底清扫淋巴结。以及对腹腔镜器械、超声刀等的熟练应用。
03
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网膜游离
04
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结肠系膜前叶及幽门下区游离
※注释：
*右侧横结肠系膜前后叶之间融合间隙的组织疏松且无血管，容易剥离系膜前叶，可采用钝性+锐性游离，快捷且不出血，手术入路多选择右侧横结肠上缘入路。幽门下区域淋巴结包括No.6和No.14v。No.6淋巴结发布于胃网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉周围及汇合部的淋巴结，也包括沿幽门下动脉分布的幽门后和幽门下淋巴结，胃网膜右静脉的起点和胰头是清扫No.6淋巴结的重要标志。No.14v淋巴结位于肠系膜上静脉根部淋巴结，不作常规清扫。
05
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胰腺上缘区域淋巴结清扫
※注释：
*胰腺上缘区域淋巴结包括胃左动脉周围的No.7,No.8a,No.9,No.11p和胃右血管周围的No.5,No.12a。对于胃右血管周围淋巴结，在离断十二指肠后更容易清扫。此处重要标志是肝总动脉，肝总动脉变异较小，沿胰上缘组织间隙游离，容易找到肝总动脉，沿肝总动脉向左可找到脾动脉和胃左动脉，清扫No.7,No.9,No.11p，向右分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉，清扫No.8a,No.12a淋巴结。冠状静脉变异较多，容易损伤出血，超声刀要求小口钳夹，层层剥离，注意判断冠状静脉入口，避免损伤。
06
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胃网膜左血管和脾门区域淋巴结扫
※注释：
*脾门淋巴结包括No.4sa,No.4sb,No.10,No.11d淋巴结，No.4sb分布于胃网膜左动脉周围。No.4sa分布于胃短动脉周围，胃短动脉起自脾动脉主干，一般有4-6条。No.10分布于脾门处，沿离开胰尾至进入脾的血管分布。No.11分布于脾动脉干周围，以脾动脉中点分为No.11p和No.11d。脾门淋巴结清扫的重要解剖标志是胰尾和脾动脉。沿胰尾及脾动脉向脾门方向钝、锐性分离，要有耐心，沿解剖间隙小心、细致分离，避免出血。脾上极的胃短血管较短，胃底紧贴脾脏，容易牵拉出血，造成胃短血管或者脾脏损伤。
07
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胃右血管区域淋巴结清扫
※注释：
*十二指肠离断后更容易显露胃右血管及区域淋巴结的清扫，No12a淋巴结分布于肝动脉旁，No.12p淋巴结分布于门静脉旁。No.5淋巴结分布于胃右动脉周围，沿肝总动脉向右侧游离即可清扫No.5。裸化肝固有动脉至肝门部完整清扫No12a。沿门静脉左侧缘清扫No.12p。注意保护门静脉，避免损伤。游离肝胃韧带，裸化食管，清扫No.1,No.3,No.2淋巴结。
08
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食管空肠Overlap吻合术
※注释：
*食管空肠OverLap吻合术是成熟的腔镜下吻合技术，要点是：1.肿瘤切缘确保干净；2.食道游离相对要长，一般要6cm；3.娴熟的缝合技术；4.小肠系膜要不要离断？我们通常在腔镜下离断系膜，对于肥胖和系膜组织较多的患者，离断系膜血管容易造成系膜血管损伤。也有单位不离断系膜血管，可以多交流，比较优劣。
09
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食道空肠吻合口下方沿肝下缘放置腹腔引流管，关腹术毕
END
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