作者：刘婧琦 宋阳 张振宇 陈春琳 蔡稼燕 陈鹭玲
单位：厦门大学附属中山医院老年医学科;厦门大学附属中山医院消化内科
本文刊于：中华全科医师杂志, 2023,22(4):438-442
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20220814-00852
本文编辑：赵静姝
介绍1例中年男性原发性骨质疏松症患者在基层和专病门诊双向转诊并取得良好治疗效果的全科诊疗及管理过程，结合案例分析其诊断、评估、治疗、随访管理的关键点与难点，并充分体现基层诊疗指南的实践指导性。
一、病例资料
患者男，50岁，已婚，公务员。2019年7月就诊厦门大学附属中山医院骨质疏松专病门诊。
（一）主观资料（S）
主诉：反复腰背酸痛10年。
患者于10年前无明显诱因出现持续性腰背酸痛，久坐后加重，弥漫无固定压痛点，与季节、天气无关，伴双膝关节酸痛，活动后明显，休息可缓解，无双下肢放射痛、浮肿，无下肢抽痛感，无间歇性跛行，无晨僵、活动受限，无发热、盗汗，无乏力、性欲减退等。2018年6月（患者49岁）就诊外院查骨密度提示“低骨量”，社区医生考虑“骨量减少、骨关节炎”，予氨基葡萄糖治疗，后症状仍有反复。2018年7月转诊至我院老年医学科门诊，完善国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）骨质疏松风险测评提示阳性，骨密度提示“Z值：L1~L4-2.7，股骨颈-2.1”，骨折风险预测工具（Fracture risk assessment tool，FRAX®）评估提示骨折高风险，综合考虑诊断“骨质疏松症”，遂转诊至骨质疏松专病门诊。排除血液、风湿免疫、内分泌、肿瘤、药物等继发性病因后，予口服阿仑膦酸钠70 mg/次、1次/周，碳酸钙D3 1片/次、1次/d，骨化三醇0.25 μg/次、1次/d。经治疗，患者腰背酸痛等症状明显好转，2019年7月复查骨密度较前改善，但出现腹胀、偶有腹痛等消化道症状，再次转诊至专病门诊。患者否认既往跌倒、外伤、骨折史，身高无明显缩短，体力活动无明显受限。
患者既往体健。吸烟史20余年，约10余支/d；机会性饮酒史；无激素服用史。婚育史无特殊，夫妻关系和睦，育有一女，经济收入稳定。家族中姐姐患有骨质疏松症，母亲75岁患髋部骨折，86岁因跌倒后骨折去世，父亲死因不详。患者平日缺乏运动，长期室内工作，日照时间少，不喜饮牛奶，依从性较高。
（二）客观资料（O）
1.体格检查：体温 36.4 ℃，脉搏 78次/min，呼吸 20次/min，血压 98/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），BMI 21.8 kg/cm2。神志清楚，查体合作。心肺腹查体无特殊。脊柱无强直、无驼背畸形，运动度无受限，脊柱两侧肌肉无紧张、压痛，各脊柱棘突无压痛。各关节活动度可，无明显畸形、压痛。直腿抬高试验、骨盆挤压试验、4字征阴性，双下肢无浮肿。神经系统查体阴性。
2.辅助检查：
（1）实验室检查：①基本项目：血尿粪常规、肝肾功能、血脂、血糖、尿酸正常、血钙2.36 mmol/L。②特殊项目：性激素、甲状腺功能、风湿免疫指标、肿瘤标志物、C反应蛋白、红细胞沉降率未见异常。
（2）骨代谢：见表1（点击文末“阅读原文”）。
（3）骨密度：见表2（点击文末“阅读原文”）。
（4）其他：①双侧骶髂关节CT、MRI未见明显阳性征象。②胸腰椎正侧位片：胸7椎体（T7）轻度变扁（与同椎体相比，前部高度下降22%）。③腹部彩超：右肾可疑囊肿、左肾钙化灶，其余脏器无特殊。④胃肠镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；结肠黏膜未见明显异常。⑤C13呼气试验阴性。
（三）综合评估（A）
1.风险评估：①患者IOF骨质疏松风险测试题7项阳性，经筛选为可能具有骨质疏松风险的患者。②利用FRAX®评估患者未来10年发生髋部骨折风险4.0%，主要骨质疏松性骨折概率风险8.9%，为骨质疏松性骨折高风险。
2.关于脆性骨折：患者既往无跌倒、外伤、骨折病史，身高无进行性缩短，平片提示T7压缩性骨折，采用Genant目视半定量法［1］判断压缩程度为轻度，因此考虑脆性骨折。
3.目前诊断：严重骨质疏松症（T7压缩性骨折）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。
4.目前存在的健康问题：①危险因素：缺乏运动、日照时间少、进食高钙食物较少、吸烟；②药物不良反应及疗程：患者口服阿仑膦酸钠约1年出现消化道症状，完善胃肠镜检查提示胃黏膜糜烂，呼气试验阴性，考虑药物不良反应，应予停用，但双膦酸盐疗程未到药物假期。
（四）处置计划（P）
1.健康教育：①指导患者正确认识疾病，纠正不良坐姿站姿；②戒烟限酒、少饮浓茶、高钙均衡饮食；③增加光照时间，每日皮肤暴露于温和阳光下晒15~30 min；④运动处方：患者为50岁中年男性，心肺功能、运动能力尚可，可适当增加户外有氧运动，如每日户外快走30 min，避免高强度运动导致骨折［2］；⑤保持良好心态，积极配合治疗。
2.骨健康补充剂：①补充钙剂：骨质疏松症患者每日需补充元素钙1 000~1 200 mg，除每日饮食摄入约400 mg外，患者另需口服碳酸钙D3 1片，每片含钙元素600 mg/维生素D3 125 U，注意有无便秘；②维生素D：用于骨质疏松症防治时，剂量为800~1 200 IU/d。患者基础25羟维生素D（25OHD）为64.95 nmol/L，建议增加日照时间，增加富含维生素D的食物，定期复查25OHD以维持在75~250 nmol/L［3］。
3.抗骨质疏松治疗：患者诊断严重骨质疏松症 T7压缩性骨折，符合抗骨质疏松药物治疗的适应证。目前我国批准用于男性人群的药物仅包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸钠、活性维生素D、降钙素类等［4］。①骨吸收抑制剂：依据《原发性骨质疏松症基层诊疗指南（2019年）》［5］双膦酸盐疗程口服制剂为5年、静脉制剂为3年。患者口服阿仑膦酸钠1年后出现胃肠道药物不良反应，故予更换为静脉滴注唑来膦酸钠以续贯抗骨质疏松治疗。同时口服艾司奥美拉唑抑酸、替普瑞酮保护胃黏膜治疗。②活性维生素D：其具有提高骨密度，减少跌倒，增加肌力，降低骨折风险的作用。患者口服骨化三醇0.25 μg/次、1次/d，需定期监测血钙和尿钙。
患者分别于2019年9月、2020年9月、2021年10月完善唑来膦酸钠静脉滴注，未出现发热、鼻塞、流涕等不良反应，腰背酸痛较前明显缓解，目前规律随访中。患者双向转诊流程见图1（点击文末“阅读原文”）。
4.随访评估：目前常用评估内容包括随访（不良反应、规范服药、基础措施及骨折风险再评估）、骨密度、骨代谢、新发骨折评估（临床骨折、身高降低和影像学检查）4个方面［5］。
（1）随访：该患者在生活方式、饮食调整、指标复查、药物使用等方面具有较高依从性，对治疗效果满意，对主治医师信任度高。
（2）骨密度：2020年9月和2021年12月随访，患者复查骨密度较前逐年提高，L1~L4骨密度分别为0.962、0.945 g/cm2，股骨颈部分别为0.798、0.805 g/cm2，全髋分别为0.713、0.736 g/cm2；以腰椎骨密度提升最为显著，骨密度绝对值变化大于本骨密度室最小有意义变化值（LSC），其骨密度变化符合唑来膦酸钠治疗规律，提示治疗有效。
（3）骨代谢：患者开始双膦酸盐药物治疗后，监测25OHD逐渐升高，骨吸收指标（β-胶原特殊序列）降低>50%（表3）（点击文末“阅读原文”），提示治疗有效。2020年9月第2次静脉滴注唑来膦酸钠时，监测25OHD 130.98 nmol/L，复查血钙2.32 mmol/L，24 h尿钙7.34 mmol。追问病史，患者自2019年9月专病门诊指导生活方式后，每日日照、户外快走时间30~60 min，并坚持服药，予停用骨化三醇及指导生活方式后25OHD逐渐下降至75 nmol/L左右，并再次开始服用骨化三醇。2021年12月第3次静脉滴注唑来膦酸钠时，监测骨代谢、血钙及24 h尿钙均达标。
（4）脊椎影像学：患者分别于2020年9月及2021年12月复查胸椎侧位片未见明显进展，见图2（点击文末“阅读原文”）。
二、讨论
1.该患者首诊时治疗效果欠佳，转至全科门诊后医生该如何考虑？该病例的难点在何处？
患者首诊时为49岁，医生依据指南［4, 5, 6］ 使用Z值予诊断“骨量减少”。目前男性骨质疏松的诊断阈值尚存争议，其诊断的相关数据库大多借用女性，有可能低估男性骨质疏松及低骨量人群数量［7］。此外，由于多数年轻人过度防晒、长时间室内工作、缺乏运动、牛奶摄入不足、吸烟、饮用碳酸饮料及酒精等不良生活方式，导致骨峰值降低，发病年龄有早发倾向［8］。因此，应依据基层指南对男性低骨量患者进行规范的风险评估，按照低骨量结合FRAX®高风险的结果，开始启动个体化抗骨质疏松治疗。
FRAX®的地区选择为该病例难点。其相关危险因素是来自不同国家、地区的前瞻性研究和荟萃分析，因此具有区域代表性。研究显示其预测结果可能低估中国人群的骨折风险，尤其是男性［9］。此外，骨质疏松是多种基因-环境因素作用的共同结果，由于厦门与台湾在同胞融合、地理纬度、海拔、饮食习惯等遗传与环境因素方面最为同源，因此本案使用台湾地区FRAX®评估骨折风险更为准确。
2.如何评估该患者的转诊时机？
该患者在此次诊疗中有2次转诊经历。初诊时，若病因不明或疑似继发性病因应及时转诊。由于男性骨质疏松中65%为继发性病因［4］，故转诊至专科进行排查。该患者随访中出现药物不良反应，需调整治疗方案故再次转诊。两次转诊过程，实现了全科首诊和专病门诊双向转诊的诊疗模式，充分利用卫生资源，有效地对骨质疏松进行防控和慢病管理。
3.骨质疏松的长期随访对取得良好治疗效果至关重要，该患者在随访管理中有哪些关键点？
由于抗骨质疏松药物需较长时间才可以显著降低骨折发生，且在个体中不易监测，尤其是男性的就诊率及依从性显著低于女性［4］，因此需要通过合适的临床评估确定药物疗效。
正确解读骨密度报告是随访中的关键点，需明确骨密度变化是否超过该检测机构的LSC。尤其在骨密度下降时，应注意评估其降低是存在真性骨量丢失，还是由于检测操作误差造成的。文献表明，含松质骨成分越多的部位骨密度提高越为明显，典型的骨密度升高程度依次为腰椎>全髋>股骨颈，治疗开始后的前1年升高最快，随后趋于缓慢［10］。而骨代谢可提供骨骼动态信息，在骨密度还未出现变化前，了解药物是否起效，以提高患者依从性，与骨密度成为互为补充的监测手段。
此外应重视影像学的随访。椎体压缩骨折十分隐匿，约50%的患者没有明显症状，尤其轻度骨折易被漏诊和误诊，而胸腰椎侧位片可作为首选检查方法。采用Genant目视半定量法判定椎体压缩程度具有主观性，国内研究显示X线影像学漏报率高达64%［1］，因此对于有高危因素或明显临床症状的患者应请有经验的放射科医师协助判断或积极采用风险评估进行多角度诊断。
4.通过该病例可以学习到哪些经验教训？
第一，临床医生要重视风险评估及影像学的重要性。若首诊医生在诊断不明朗时完善FRAX®评估及胸腰椎平片，就能及时诊断及启动治疗，减少就诊及检查次数。第二，患者存在肾钙化灶，在怀疑肾结石时应及时完善24 h尿钙以排除高钙尿症。尿钙升高可能增加肾脏结石和钙盐沉着的风险，是监测维生素D过量较为敏感的指标，特别是联合使用活性维生素D及钙剂的患者，在启动治疗后的1、3及6个月需分别监测血钙及尿钙，以确定长期治疗的安全性［3］。第三，患者因胃黏膜糜烂而使用抑酸药物，应使用对胃肠道刺激更小的钙剂，如枸橼酸钙，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者［6］。第四，骨化三醇应用欠妥。患者为中年男性、肝肾功能正常、依从性高，增加日照时间后25OHD明显增加，因此可调整为α-骨化醇。第五，依据患者较早的发病年龄及家族史，需考虑单基因骨病可能。可完善基因检测如LRP5、WNT1、PLS3、SGMS2等［8］，但鉴于费用昂贵及检测难度目前尚无法普及。
综上，在社区卫生服务中，基层医生经常会遇到以“腰背痛”为主诉的患者，尤其是男性，应在充分鉴别诊断之后考虑到骨质疏松可能，依据基层指南的筛查流程进行规范诊疗与管理［5］。特别是在诊断设备不足的情况下，可应用量表和风险评估进行高危人群筛查，最大限度发现骨质疏松及骨量低下者，做到早诊早治。一旦启动治疗，也应重视长期随访，以综合评估药物疗效及患者依从性。男性骨质疏松症是一种危害严重而未受到充分重视的疾病，需在基层中广泛宣传教育，提高其诊治水平，让更多患者从中获益。
利益冲突所有作者声明不存在利益冲突
参考文献（略）
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