【病例分享】透明细胞型脑膜瘤1例

病史介绍

性别

女

年龄

74岁

临床表现

间断性头痛、头晕3月余

影像表现

左侧额顶部矢状窦旁见团块状较均匀强化信号影，大小为4.4×3.6×2.1cm，边界清晰，形态欠规整，邻近脑膜可见线状强化，邻近额骨骨质见斑片状低信号影，其内见少许强化。

图1 核磁显示病变位置（箭头所示）

大体所见

灰白灰红不规则结节样组织，体积：5cm×3.5cm×2cm，切面灰白实性质软，上附脑膜组织，面积：5.7cm×4.5cm。

光镜所见

图2A：低倍镜下细胞无结构/片状生长，

其间可见多量血管，管壁增厚伴玻璃样

变性（低倍镜）；图2B：细胞间质及血

管周可见块状胶原（中倍镜）；图2C：

肿瘤细胞胞浆透亮、细胞核圆形/卵圆形，

核仁不明显，核居中（高倍镜）。

免疫组化

EMA（ ）、PR（散在 ）、SSTR2（ ）、Ki-67增殖指数约2%。

特殊染色

PAS（ ）、PAS-D（-）。

图3 肿瘤细胞EMA（ ）

图4 肿瘤细胞PR（ ）

图5 肿瘤细胞SSTR2（ ）

图6 Ki-67增殖指数约2%

图7 PAS染色（ ）

图8 PAS-D染色（-）

病理诊断

透明细胞型脑膜瘤（CNS WHO 2级）

讨论

脑膜瘤是起源于蛛网膜脑膜上皮细胞的一组肿瘤，占中枢神经系统肿瘤的37.6%，主要发生于颅内、椎管内和眶内，是成人最常见的原发颅内肿瘤。患病率随年龄增长而升高，中位年龄66岁，在0~19岁的儿童及青少年中并不常见，女性多见，男女比1∶2。

透明细胞型脑膜瘤（clear cell meningioma，CCM）常见于年轻人，好发于桥小脑角区及椎管内，特别是马尾区域。该亚型具有侵袭性的生物学行为，包括复发及脑脊液播散，因此被定义为WHOⅡ级。影像学表现也与其它类型脑膜瘤具有差异，CCM瘤体较小者MRI上信号较均匀，可表现为实性肿块；瘤体较大者则表现为部分实性或以囊性为主的肿块，增强扫描除了典型的脑膜尾征外，囊性成分表现为典型“丝瓜瓤”样强化。

镜下形态也与典型脑膜瘤不同，缺乏漩涡状结构及砂粒体，表现为胞浆透亮的圆形到多角形细胞，呈无结构或片状生长方式，细胞核圆形，居中，形态温和、无异型。血管周围和间质通常可见明显的团块状胶原，有时这些短块状的胶原可以相互连接成网格状或条索状。

免疫组化瘤细胞显示：上皮细胞膜抗原（EMA）、生长抑素受体2（SSTR2）、孕激素受体（PR）阳性表达，SMARCE1表达缺失（下图所示），特殊染色：PAS阳性，经淀粉酶消化后PAS-D呈阴性。CCM具有特征性的分子改变是SMARCE1胚系或体细胞突变，SMARCE1是SWI/SNF染色体重塑复合物的一个亚单位，人类SWI/SNF染色质重塑复合物由9-12个亚基组成，每个复合物包含SMARCA1（BRM）或SMARCA4（BRG1）这两个ATP酶中的一个，3个主要核心亚基：SMARCB1（BAF47/INI1）、SMARCC1（BAF155）、SMARCC2（BAF170），和其它复合物特异的变异亚基，如SMARCE1（BAF57）、β-actin等。这些亚基一起发挥作用，调节细胞周期进程、程序性细胞死亡、分化、基因组不稳定和DNA修复，活化或抑制整个基因组的基因。SWI/SNF复合物基因突变存在于约20%的人类肿瘤中，但SMARCE1突变为什么只导致CCM这一特殊组织学类型的具体机制目前尚不清楚，仍有待研究。

图10 ①SMARCE1在透明细胞型脑膜瘤

中阴性表达；②SMARCE1在微囊型脑

膜瘤阳性表达；③、④SMARCE1在伴有

透明细胞样形态的脑膜瘤中呈阳性表达

（图源于参考文献4）。

2021年第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类中脑膜瘤的必要诊断标准为：

（1）符合至少一种脑膜瘤经典的组织学特征；

（2）提示性的组织学特征伴有NF2双等位基因失活或其他经典脑膜瘤的驱动基因突变（TRAF7、AKT1、KLF4、SMO、PIK3CA），透明细胞型脑膜瘤（SMARCE1），或横纹肌样脑膜瘤（BAP1）；

（3）提示性的组织学特征伴有一种已知的脑膜瘤DNA甲基化分类。

WHO 2级脑膜瘤包括不典型脑膜瘤、脊索瘤样脑膜瘤、透明细胞型脑膜瘤外，满足以下3个条件之一也可归入2级：

（1）4~19个核分裂象/10 HPF（每视野0.16mm2，至少2.5个核分裂象/mm2）。

（2）明确的脑实质侵犯。

（3）满足以下至少3条标准：①细胞密度增加；②小细胞伴高核质比；③显著的核仁；④片状（不间断的无结构或片状生长）；⑤灶区自发性（非医源性）坏死。

WHO 3级包括横纹肌样脑膜瘤、乳头型脑膜瘤外，满足以下4个条件之一即可诊断为间变型脑膜瘤：

（1）组织学表现为癌样、高级别肉瘤样或黑色素瘤样特征。

（2）核分裂象显著增多，≥20个核分裂象/10HPF（每视野0.16mm2，至少12.5个核分裂象/mm2）。

（3）TERT启动子突变。

（4）CDKN2A和/或CDKN2B纯合缺失。第5版分类定义存在TERT启动子突变和/或CDKN2A/B纯合缺失的情况下，即使在没有间变性组织学特征的脑膜瘤也需判定为中枢神经系统WHO 3级。

表1 脑膜瘤亚型、WHO分级及遗传学改变

脑膜瘤亚型	WHO分级	遗传学改变
脑膜上皮细胞型	1级	AKT1、SMO、PIK3CA和TRAF7突变
纤维型	1级	NF2突变、22q缺失
过渡型	1级	NF2突变、22q缺失
砂砾体型	1级	NF2突变、22q缺失
血管瘤型	1级	5号染色体获得
微囊型	1级	5号染色体获得
化生型	1级	5号染色体获得
分泌型	1级	KLF4和TRAF7共突变，少数KLF4突变
富于淋巴浆细胞型	1级	无
不典型	2级	无
脊索瘤样	2级	染色体2p缺失
透明细胞型	2级	SMARCE1突变
横纹肌样	3级	BAP1突变
乳头型	3级	PBRM1和BAP1突变或缺失
间变型	3级	TERT启动子突变、CDKN2A/B纯合缺失

鉴别诊断

1、微囊型脑膜瘤：影像学表现常伴有脑水肿。形态学表现为细的、伸长的细胞突起组成的微囊结构，形成“蜘蛛网样”的背景，PAS染色阴性。

2、透明细胞型室管膜瘤：一种室管膜瘤的亚型，多发生于脑室内，多见于年轻人，细胞呈“少突胶质细胞样”，但具有特征性血管周假菊形团、真菊形团和室管膜管腔，免疫组化GFAP阳性、EMA核旁点状或胞浆印戒样阳性，有助于鉴别。

3、少突胶质细胞瘤：形态学表现为特征性的“煎鸡蛋样”的肿瘤细胞片状排列，间质富含纤细的分支状“鸡爪样”毛细血管，免疫组化标记GFAP、S100蛋白、Olig2阳性，分子病理可检测到IDH基因突变，荧光原位杂交可检测到1p及19q的共缺失。

4、转移性肾透明细胞癌：有肾透明细胞癌病史，形态学表现为胞浆透亮的瘤细胞呈泡巢状、腺泡状排列，被纤细的纤维血管分隔，腺泡内充浆液或血液。免疫组化标记CK、碳酸酐酶9（CA9）、CD10、RCC均呈阳性表达。

参考：

1.郑莉梅, 张声, 王行富. 第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类脑膜瘤分类解读[J]. 中华病理学杂志, 2023, 52(2): 107-111.

2.颜临丽,吴建锋,李擒龙.透明细胞型脑膜瘤临床病理分析[J].现代肿瘤医学,2018,26(21):3397-3400.

3.徐巧梅,仲建全,巫恒平.透明细胞型脑膜瘤1例[J].中国CT和MRI杂志,2023,21(02):188.

4.张丽,姚志刚,连芳等.SMARCE1在透明细胞型脑膜瘤中的诊断意义 [J]. 中华病理学杂志, 2020, 49(3): 234-238. 

作者

苟晨靓

西临床病理科 住培医师

审校

杨丽 副主任医师

西临床病理科讲师，住培责任导师

陕西省抗癌协会第一届肿瘤分子分型专业委员会副主任委员

中国抗癌协会肿瘤第六届病理专业委员会肺癌病理学组委员

陕西省抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员

陕西省抗癌协会胃肠道间质瘤专业委员会委员

陕西省抗癌协会肿瘤康复专业委员会委员

陕西省医师协会肝病专业委员会委员

中国医学装备协会病理装备分会第二届《诊断部》秘书

本文系NGDP新病理团队撰写