肝脏占位病变可分为良性占位病变、恶性原发性占位病变、恶性转移性占位病变，针对肝脏占位病变的鉴别诊断至关重要。在“第六届长三角肝病高峰论坛暨肝脏肿瘤多学科诊治学术研讨会”上，南京市第二医院（南京中医药大学附属南）杨永峰教授分享了“肝细胞来源良性占位病变影像和病理鉴别诊断”，肝胆相照平台特将精彩内容整理成文，供临床医生参考。
肝脏占位病变知多少？[1]
表1肝脏占位病变分类
肝细胞来源的良性占位病变主要包括局灶性结节状增生（FNH）和肝细胞性腺瘤（HCA），两者容易混淆，鉴别诊断困难。
▪ 微观：均由正常肝细胞组成；
▪ 血供：均动脉供血为主；
▪ 影像：均表现动脉期强化；
▪ 肝脏背景：既可出现于正常肝脏，又可出现于脂肪肝、血管性肝病、肝硬化等背景。
一、局灶性结节状增生
1、FNH的病理特点
1）含变形血管的中央纤维血管区，纤维隔向周边放射；2）无胆管，可伴细胆管反应；3）谷氨酰合成酶（GS）地图样表达；4）源自血流异常的FNH样病变可能无GS地图样表达；5）不典型FNH可缺少部分病理特征。
FNH大体形态和镜下表现，镜下可见占位中央区变形的血管（图1-3）。
图1
图2
图3
图4 FNH GS地图样表达
2、FNH影像特征
CT：伴中央低密度疤痕（30%）的均值等或稍低密度占位。
MRI：1）T1/T2均质等或稍低密度占位；2）含脂FNH可类似HHCA；3）动脉期均匀显著强化，门脉期等密度，肝胆期较周围肝组织更高密度；4）中央疤痕不强化。
由于FNH是一种良性疾病，因此国外指南认为可以不进行随访。
二、肝细胞腺瘤
1、肝腺瘤组织学分型（表2）
表2
2、病理
HHCA和LFABP免疫组化：低倍镜下可见脂肪变性（*处），LFABP免疫组化失表达（图5）。
图5
IHCA的病理：无汇管区。正常情况下，SSA及CRP在肝脏的库普弗细胞中表达。在IHCA中，SSA和CRP在肝细胞弥漫表达，有助于鉴别（图6）。
图6
BHCA的病理：正常情况下，β-catenin在肝细胞的胞膜上表达，而在BHCA中，β-catenin在细胞核中表达，GS呈弥漫表达。BHCA有一定的恶变倾向（图7）。
图7
3、影像特征
IHCA的影像：
CT：不均匀低密度，动脉期明显强化，门脉和延时期继续强化。
MRI：1）T2高密度，T1等或低密度，部分可含脂，DWI受限；2）增强表现同CT，肝胆显影剂可能假洗脱；3）肝胆期摄取低，部分可见周边摄取（对应细胆管反应）。
HHCA的影像：
CT：低密度，动脉期不同程度强化，门脉和延时期快速洗脱。
MRI：1）可见脂肪衰减，DWI不受限；2）增强特征同CT；3）肝胆期均匀低密度。
B-HCA和未分类HCA的影像：
表现无特征性，更接近于HCC模式。
CT：等或低密度，动脉期强化，门脉或延时期洗脱。
MRI：1）T1和T2均匀或不均-高密度（密度和病变出血、坏死相关）；2）动脉期不均匀强化，门脉和延时期持续或不持续强化。
4、肝细胞腺瘤诊治流程
5、肝细胞腺瘤影像、临床和病理鉴别（表3）
表3
病例：不明原因的肝占位（F，27y）
2016.03.14超声：轻度脂肪肝；肝内低回声结节（1.8*1.53cm）。
2021年，多发肝占位。
2021.01.09上腹部MRI平扫 强化（图8）。原单位MRI报告：1、肝内多发结节，考虑占位性病变可能性大，不除外恶性。2、脂肪肝。3、脾大。
图8
穿刺活检仍性质难定。原单位病理报告：（肝组织穿刺）肝组织少许，基本结构存在，汇管区少量淋巴细胞浸润，肝板单层，肝细胞浊肿伴淤胆，灶状肝细胞坏死，部分肝细胞混合性脂肪变性，肝窦扩张。S：1分；A：小叶炎1分，气球样变0分；F：0分。（肝S8肿物）肝组织，基本结构存在，汇管区淋巴细胞，散在中性粒细胞，偶见嗜酸性粒细胞浸润，可见小灶界面炎，纤维组织轻度增生，中央静脉周围肝窦显著扩张，肝细胞单层伴中度浊肿，散在灶状坏死，中央静脉周围多灶肝细胞脂肪变性，符合肝细胞结节样增生伴轻度脂肪变。S：1分；A：小叶炎2分，气球样变0分；F：1分。
最终诊断：腺瘤（炎症型)
诊断依据：
青年女性，不明原因肝占位，无HCC高危因素。
组织学（图9-10）：占位部位为正常形态肝细胞，可见较明显肝窦扩张，未见恶变，且“汇管区”未见正常胆管，分析形态以腺瘤可能性大。
图9-10
病理分型（图11-12）：β-Catenin免疫组化肝细胞膜表达，不支持β-Catenin活化型腺瘤；不含脂，不支持HNF1α失活型。
图11-12
影像（图13-14）：MRI，动脉期均匀显著强化，门脉期稍强化，肝胆期为低密度，符合腺瘤影像学改变。
图13-14
随访结果：电话随访2年，占位无变化。
总 结
▪ 无高危因素的患者（年轻、无慢性肝病基础），发现“肝癌”要多鉴别；
▪ 影像不是万能的；
▪ 有时病理也不是万能的；
▪ 影像、病理、临床结合最重要。
专家简介
杨永峰教授
南京市第二医院肝病学科带头人，院长
医学博士，二级主任医师，教授，
南京大学、东南大学、南京中医药大学博导
中华医学会肝病学分会委员、感染病学分会委员
江苏省中西医结合学会肝病分会主任委员
江苏省医学会感染病学分会副主任委员
中华肝脏病杂志、中华传染病杂志、中华临床感染病杂志编委
江苏省有突出贡献中青年专家，第10届中国医师奖获得者
江苏省医学重点人才，江苏省卫生拔尖人才
发表第一或通信作者论文100篇，其中SCI 30篇，主持国家自然科学基金1项，江苏省科技厅临床医学专项等课题8项，获江苏省科技进步一等奖等奖项10项
精通肝脏疾病的临床、病理和影像诊断，擅长疑难重症肝病诊治
本文图片来自授课幻灯，【参考文献】钟艳丹，杨永峰.《王宝恩肝脏病学》，2021
【部分素材来源】
1 Imaging of the Liver and Intra-hepatic Biliary Tract
2 LIVER IMAGING
3 Practical Hepatic Pathology
4 MacSween’s Pathology of the Liver
整理/肝胆相照平台 审校/杨永峰教授
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