黑色素病变免疫组化要点概览（一）

黑色素病变的病理诊断中，由于形态学的复杂性，免疫组化发挥了重要的作用。不过，就具体免疫组化指标来说，各自会有不同的优缺点及注意事项。美国斯坦福大学医学院病理专家Saleem等人曾在《Semin Diagn Pathol》杂志撰文，对黑色素病变免疫组化的相关指标及某些应用要点做了综述。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

黑色素细胞免疫组化指标简介

1. SOX10

SOX10是一种转录因子，因此表达于细胞核，这一特点决定了对于色素较显著的病变来说，该指标要优于细胞核和胞质表达的S100。SOX10阳性可见于黑色素细胞、少突胶质细胞、肌上皮细胞、外周神经的施万细胞、神经源性肿瘤，后者如施万细胞瘤、神经纤维瘤恶性外周神经鞘瘤。

对于黑色素病变的诊断来说，SOX10和S100的敏感性差不多，但特异性更高，因此对于淋巴结转移性恶性黑色素瘤评估时，这一指标表现更好。某些正常成分（如朗格汉斯细胞、并指状树突细胞）也表达S100，可能导致判读困难，更是突显了SOX10的优越性。

图1. 淋巴结内转移性恶性黑色素瘤形态学及免疫组化S100和SOX10比较：（A）组织学上，淋巴结内的转移性恶性黑色素瘤表现为细胞学具有非典型表现的黑素细胞在被膜下沉积，胞质嗜双色性。（B）黑色素瘤免疫组化S100，细胞核和胞质均有表达，但如箭头所示，背景中淋巴结内几个并指状树突细胞也有着色。（C）SOX10免疫组化，黑色素瘤细胞细胞核表达，背景中淋巴结内并无其他阳性着色。

对于日光损伤处皮肤的表皮黑素细胞评估来说，SOX10和Melan-A（MART-1）的敏感性都是100%，但SOX10的特异性更好。有研究称，Melan-A（MART-1）可以导致表皮内黑素细胞的数量夸大，相比SOX10来说可导致近似融合的表现，因此会导致黑色素瘤的过诊断。

2. S100

S100的着色模式是细胞核和胞质着色。正常组织中，S100阳性的细胞有黑素细胞、星形胶质细胞、成熟中的少突胶质细胞、施万细胞、软骨细胞、脂肪细胞、肌上皮细胞、肾脏上皮细胞、朗格汉斯细胞、树状突细胞（包括并指状树突细胞）。

由于S100表达于神经嵴来源肿瘤、乳腺癌、涎腺癌、肉瘤，因此其用于恶性黑色素瘤诊断时的敏感性高（93-100%）、但特异性低。所以一般需要联合更具特异性的黑色素瘤免疫组化指标一起应用，如HMB45、Melan-A。

S100用于促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤时效果较好，阳性率可达96.4%；而SOX10用于这一病种时的阳性率为92.2%。不过，SOX10在梭形细胞恶性黑色素瘤中效果优于S100，这一病种中二者的阳性率分别为100%、91.3%。

3. HMB-45

HMB-45识别的是前黑素小体糖蛋白（premelanosomal glycoprotein）；与Melan-A一样，该指标阳性的病种有血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管肌瘤病、透明细胞肌黑色素细胞（clear-cell myomelanocytic）糖瘤、血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）。HMB-45的敏感性低，但特异性好，因此常用于确定S100阳性肿瘤为黑素细胞谱系。促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤中HMB-45常为阴性。良性黑素细胞病变中常有HMB-45的分层状（stratified）表达，即在真皮下部表达缺失，这一点也是这一指标最重要的用途之一。HMB-45免疫组化中的一个潜在陷阱是蓝痣中整个表皮都会有表达。

图2. 蓝痣形态学及免疫组化。（A）组织学上，蓝痣表现为真皮内黑色素性肿瘤，细胞为树突状、梭形、卵圆形，混有色素显著的嗜黑素细胞（melanophages）。（B）免疫组化HMB-45，整个真皮层均有表达，这在黑色素病变的评估中是令人担心为恶性的表现。

4. Melan-A（MART-1）

Melan-A是自体细胞毒性T淋巴细胞识别的黑色素相关抗原，在正常皮肤的黑素细胞为阳性表达。与HMB-45一样，Melan-A也可表达于部分肾上腺皮质癌、生殖道的性索肿瘤；这是由于其抗原表位和某些其他分子相同所致。

对于恶性黑色素瘤的诊断来说，Melan-A的敏感性（73.3%）高于HMB-45。该标记在促纤维结缔组织增生性、交界性、真皮内、复合性、Spitz、先天性、包裹性（capsular）痣中的阳性率为100%，转移性恶性黑色素瘤中的阳性率为86%。对于梭形细胞恶性黑色素瘤来说，Melan-A的敏感性更高，在促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤中均为阴性。

5. 酪氨酸酶

酪氨酸酶催化酪氨酸最终形成黑色素的过程。抗酪氨酸酶的抗体对于黑色素分化的敏感性和特异性都较高，常与其他抗体一起合用，如Melan-A、HMB-45。色素性神经鞘肿瘤和血管平滑肌脂肪瘤也常为阳性。

酪氨酸酶表达于复合性黑色素痣，而在真皮深部表达降低。转移性恶性黑色素瘤中，该标记的阳性率84%，促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤中为阴性。

6. MiTF

MiTF表达于细胞核，其功能是部分参与黑色素生成酶活性的控制。该指标可表达于血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管肌瘤病、透明细胞肌黑色素细胞糖瘤、富于细胞性神经鞘黏液瘤（neurothekeomas）。其他黑色素相关标记阴性的转移性恶性黑色素瘤诊断中，可考虑用该指标。

7. Ki-67

Ki-67表达于增生中细胞的细胞核，可结合形态学并与其他黑色素相关标记（如HMB-45及p16）联合用于相关病例的诊断。良恶性诊断时，并无单一的明确阈值，但良性痣一般增殖指数<5%，且阳性表达局限于表浅真皮和病变表浅部位，而恶性黑色素瘤中增殖指数一般＞5%，且在整个肿瘤中随机分布。Ki-67增殖指数升高在需再次手术的病变诊断中，敏感性71.4-90.0%，特异性40-56%，具体如中到重度促纤维结缔组织增生性痣和非典型Spitz痣（Ki-67增殖指数3-5%）、恶性黑色素瘤（Ki-67增殖指数>5%）；Ki-67增殖指数低（<3%）或阴性对于良性黑素性病变诊断的敏感性为40-56%，特异性为71.4-90.9%。

图3. 真皮内痣和侵袭性恶性黑色素瘤形态学及Melan-A/Ki-67免疫组化双染比较。（A）组织学上，良性真皮内痣表现为痣样黑素细胞的增生、在真皮内形成巢状，且随着病变部位的加深，会有成熟现象。（B）免疫组化Melan-A（红色）、Ki-67（棕色）双染可见增殖指数低（<1%），且真皮内几乎没有Ki-67阳性的黑素细胞。（C）组织学上，表浅播散的侵袭性恶性黑色素瘤表现为非典型的黑素细胞增生，且有真皮内成分，后者为多形性黑素细胞呈巢状结构，未见随着病变部位加深而出现成熟现象。（D）免疫组化Melan-A（红色）、Ki-67（棕色）双染可见增殖指数高（>5%），且真皮内有多处散在的Melan-A和Ki-67均表达的黑素细胞。

8. P16

P16是肿瘤抑制因子，是CDKN2A剪切的产物。大部分痣（包括Spitz痣）中有P16的表达，而恶性黑色素瘤中表达缺失。该指标在良性与恶性黑色素性病变的鉴别诊断中是否有意义，还有一点争议，因为恶性黑色素瘤中可能也有表达。不过，可用于淋巴结内痣（强阳性）和转移性恶性黑色素瘤（一般不表达）的鉴别。此外，很大比例的促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤中会有P16的阳性表达。如前所述，P16应结合组织表现和其他黑色素相关标记（如HMB-45、Ki-67）一起用于相关诊断。

图4. 淋巴结被膜内的良性痣形态学表现及免疫组化Melan-A、P16。（A）前哨淋巴结活检标本，可见良性色素痣，在被膜内呈簇状分布，细胞小、形态温和、梭形表现。免疫组化Melan-A（B）阳性，P16阳性（C）。

9. β-catenin

β-catenin是由CTNNB1编码的蛋白，从细胞膜进入细胞质、最终到达细胞核而参与转录。原发恶性黑色素瘤中可见胞质及细胞核的表达，但随着病变进展可能表达降低。几种良性的痣也可能会有胞质和细胞核的β-catenin表达，尤其近表皮表面处。大部分深部穿通性痣会有细胞核及胞质的阳性表达，而原发恶性黑色素瘤中出现这一特点的只有少数。不过，该标记不能单独用于鉴别。

未完待续

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参考文献

Saleem A, Narala S, Raghavan SS. Immunohistochemistry in melanocytic lesions: Updates with a practical review for pathologists. Semin Diagn Pathol. 2022;S0740-2570(21)00096-4. 

doi:10.1053/j.semdp.2021.12.003