皮肤非感染性肉芽肿-临床及病理简明要点（一）

皮肤肉芽肿性病变病种繁多，具体可分为感染性及非感染性两大类。对于皮肤感染性肉芽肿来说，查见病原体对于确诊有极大帮助；但未查见明显病原体情况下，非感染性肉芽肿的诊断及鉴别诊断却较为困难。

皮肤非感染性肉芽肿的诊断，一般需密切结合临床及多项辅助检查结果，才能得出最终结论。2015年，加拿大医学专家Kamil等人在《J Clin Pathol》杂志发表综述，简明扼要的介绍了皮肤非感染性肉芽肿性病变中部分重要病种的特征。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

渐进性坏死性肉芽肿

环状肉芽肿

环状肉芽肿是一种特发性肉芽肿性病变，多见于女性，大部分患者为30岁以前。该病特点为肤色至粉色的环状斑块，伴多发融合性丘疹形成的边界。病变斑块为对称性、环状，典型病变发生于手脚的背侧。

环状肉芽肿有几种临床亚型，具体有局灶型、系统型（播散型）、穿通型、皮下型。局灶型环状肉芽肿常无症状，病变可随时间而自发缓解。文献报道称，环状肉芽肿和其他几种病变之间可能有相关性，具体如糖尿病、血脂异常，罕见情况下与恶性肿瘤相关。不过，这些相关性都未能完全阐明，尚需进一步研究。

组织学上，典型的环状肉芽肿特点为组织细胞遍布真皮全层，散在血管周围淋巴细胞浸润。表皮一般无显著变化。组织细胞浸润有序排列在中央坏死灶周围，或形成栅栏状结构；中央坏死灶有显著黏液，呈淡蓝色，可通过阿辛兰染色或Hale胶体铁染色证实。

图1：环状肉芽肿

（A）手臂的环状肉芽肿，边界为多个融合的斑块；

（B）环状肉芽肿，病变中央为富于黏液的坏死组织，周边为栅栏状排列的组织细胞。被覆表皮除角化过度外，基本无显著变化；

（C）中倍镜示病变中央略呈蓝染的显著黏液、退行性变的胶原及少许中性粒细胞碎片；周边为多核巨细胞；

（D）Hale胶体铁染色，证实病变内有大量黏液。

环状肉芽肿中，有时可见结节型肉芽肿，且可能与结节病混淆；中央坏死灶及黏液有助于和结节病的鉴别。环状肉芽肿可也表现为间质型，即组织细胞在胶原束间浸润而无肉芽肿形成。可见多核巨细胞，但数量极少，有时表现并不明显。病变发展充分的情况下，中央的黏液物质可伴有少许中性粒细胞碎屑；大部分病例中可见嗜酸性粒细胞，且可以十分显著。穿通型环状肉芽肿中，栅栏状肉芽肿性病变破坏表皮。还要注意的是皮下深在型环状肉芽肿中，纤维素样物质可显著超过黏液，此时与类风湿结节难以区分。

图2：环状肉芽肿

（A）间质型环状肉芽肿，胶原束之间有淋巴细胞、组织细胞浸润；

（B）高倍镜下，可见大量黏液。

类风湿结节

类风湿性关节炎患者中，高达40%可见类风湿结节；35-50岁之间女性患者发生率更高。类风湿结节为质实、稍有移动性的丘疹性结节，常发生于受压部位，如肘部、前臂及跟腱处。甲氨蝶呤导致类风湿结节表现也有报道，其特点为慢性类风湿性关节炎患者开始用甲氨蝶呤治疗后在手部突然出现多发结节，常伴疼痛。

组织学上，类风湿结节一般发生于真皮深部及皮下，表现为单个或多个纤维蛋白样变性区域，周围有栅栏状组织细胞及异物型多核巨细胞。黏液一般极少或缺失。周围间质有血管增生及纤维化。可渔鸥血管周围轻度炎症细胞浸润，具体为淋巴细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞等在内的其他炎症细胞。

图3：类风湿结节

（A）低倍镜下，类风湿结节表现为皮下组织的多个较大坏死灶；

（B）一处病灶的中倍镜，中央为较大坏死区，可见退行性变的胶原，周边有栅栏状排列的组织细胞及数个异物型多核巨细胞。

类脂质渐进性坏死

类脂质渐进性坏死为特发性病变，几乎仅见于小腿的前表面。女性较男性多见。典型病变为棕黄色萎缩性斑块，边界处为紫色、隆起并有大量毛细血管扩张。斑块可为多发、双侧。少数病例可伴溃疡。

类脂质渐进性坏死与糖尿病之间的关系一直有争议。1966年的研究发现，60%以上的类脂质渐进性坏死患者有糖尿病。最近研究表明，类脂质渐进性坏死患者仅少数在确诊时有糖尿病（最常见为1型糖尿病），且另有少部分患者会在未来发生糖尿病。对所有糖尿病患者来说，类脂质渐进性坏死的发生率仅为0.3%~1.2%。尽管维持一定血糖水平是糖尿病治疗的关键，但并不认为这会影响类脂质渐进性坏死的病程。此外，还有类脂质渐进性坏死中发鳞生状细胞癌的罕见病例报道。

组织学上，类脂质渐进性坏死累及整个真皮层、或真皮的中层及深层，其特点为程度不等的肉芽肿性炎、胶原变性、硬化。组织细胞浸润可为栅栏状，且倾向于水平排列和/或分层状。这些表现也可累及皮下间隔。被覆表皮可正常、萎缩或角化过度。偶有星状小体及Touton型巨细胞。与前述环状肉芽肿相反，病变中黏液增多并不显著。部分病例中可见位置较深的淋巴滤泡，血管常呈管壁增厚表现。可见浆细胞，偶见嗜酸性粒细胞。

图4：类脂质渐进坏死

（A）大体表现为皮肤的粉棕色、萎缩斑块；

（B）低倍镜下，类脂质渐进性坏死表现为栅栏状组织细胞围绕中央的坏死灶，呈特征性的分层排列；也有真皮硬化表现；

（C）中倍镜下，可见肉芽肿性病变累及皮下间隔；

（D）高倍镜下，可见混有巨细胞、淋巴细胞和部分浆细胞的栅栏状排列组织细胞；图中还可见一个嗜酸性粒细胞。

渐进性坏死性黄色肉芽肿

渐进性坏死性黄色肉芽肿是一种罕见的慢性进展性多系统组织细胞病变。患者发病年龄平均为60岁，无性别差异。渐进性坏死性黄色肉芽肿的皮肤病变为质实结节及伴黄色表现的斑块，典型情况下位于眶周。渐进性坏死性黄色肉芽肿与单克隆丙种球蛋白病之间有强烈相关性。

组织学上，渐进性坏死性黄色肉芽肿的特征为真皮内组织细胞多结节性浸润，其间为伴中性粒细胞与核尘的退行性变胶原分隔，病变累及表浅皮下组织。血管周围及皮肤附属器周围可见淋巴细胞浆细胞浸润。可见Touton型、异物型巨细胞及淋巴滤泡。不过，这些特征都是非特异性的，可与其他坏死性肉芽肿性病变之间有重叠。

图5：渐进性坏死性黄色肉芽肿

（A）位于眶周的棕黄色丘疹及斑块；

（B）低倍镜下，可见大的中央坏死区，穿插有栅栏状肉芽肿；

（C）中倍镜下可见淋巴浆细胞及组织细胞浸润；

（D）高倍镜下可见怪异的多核巨细胞。

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