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导 读：
子宫内膜病变中，很多情况下可能会有黏液细胞。这种情况下的相关诊断标准可能和经典子宫内膜病变之间有一定差异，且可能因此而导致诊断困难。美国加利福尼亚大学圣迭戈分校病理专家Fadare曾在《Adv Anat Pathol》杂志发表综述，详尽介绍了子宫内膜黏液性增生病变的相关知识点。
简介及历史背景
黏液属于高分子量糖蛋白，其生理意义是在某些上皮表面发挥保护及润滑作用。早已认识到，肿瘤性及非肿瘤性上皮均可产生黏液、或有不同程度的黏液分化。具体到子宫内膜来说，1949年就有“子宫内膜腺体分泌黏液”的报道，后续还有个别子宫内膜腺体或表面上皮被宫颈管型黏液上皮取代的个案报道。1954年，有一例子宫内膜广泛“黏液化生”而导致临床发现子宫内大量黏液样物质蓄积的报道，作者将其称之为“子宫黏液症（myxometra）”。不过，后续的几十年里，“黏液化生”这个名词在文献中所指代的问题并不一直：有些作者形容的是结构单纯性黏液性改变，而有些作者则指的是除了癌之外的所有黏液性改变。
就癌的方面来说，其中有黏液分化情况的最早报道并不清楚。虽然也有黏液癌的个案报道，但因报道的病例表现为宫颈、宫体和其他部位的广泛累及而很难明确肿瘤原发部位。相关著作来说，20世纪早期的一些经典出版物对于子宫内膜癌中黏液分化的问题并未涉及。
到20世纪50年代，组织化学研究已明确很大一部分子宫内膜癌会有胞质内、腺腔内的黏液；20世纪60年代，子宫内膜癌中显著黏液分化已公认为一种临床病理现象，报告为“黏液样腺癌”、“腺癌伴黏液分化”、“腺癌伴黏液生成”，或报告为子宫内膜癌伴形态学和/或组织化学证实有黏液。不过相关诊断标准仍定义不清，且大部分研究重点在于子宫内膜癌伴黏液分化和宫颈管癌的鉴别，而不是子宫内膜癌伴黏液分化这一特点的预后意义、其他潜在意义。
1980年，有人提出子宫内膜癌中黏液样区域弥漫表现仅为少见情况：他们报道的10个“伴宫颈管型上皮”的子宫内膜癌中，仅1例有显著黏液成分。同年其他作者的经典著作中描述了子宫内膜的黏液癌，也把这个名词用于主要为黏液成分的子宫内膜癌。1983年，有研究者发表了当时最大规模的主要为黏液成分子宫内膜癌的详尽临床病理分析：该研究确定了子宫内膜癌中诊断“黏液癌”时黏液分化的定量阈值（>50%）、引入了交界性或增生性黏液并不的概念，并尝试制定黏液癌诊断中的某些组织学标准。该研究中提出的>50%的定量标准也被后续几个版本的子宫内膜癌WHO分类所采纳。尽管子宫内膜的黏液癌大部分都类似宫颈管上皮，但也有小部分会表现为胃肠型分化，这个概念是1984年才在一个病例中提出的。
临床实践中存在的问题
诸多黏液性病变可以累及子宫内膜及表浅肌层。详见表1。
表1.累及子宫内膜及肌层的黏液性病变
→黏液化生
●普通型黏液化生
●胃肠型黏液化生
→非典型黏液腺增生
●非典型黏液腺增生，普通型；包括伴微腺型特征的非典型黏液腺增生
●非典型黏液腺增生，胃肠型
→癌
●普通型黏液癌：其中包括伴微腺型特征的黏液癌；伴印戒的黏液癌
●胃肠型黏液癌
●子宫内膜样癌伴少量（<50%）黏液分化：其中包括伴微腺性特征的子宫内膜样癌；伴印戒细胞的子宫内膜样癌（印戒与子宫内膜样癌混合）
●子宫内膜样癌与胃肠型黏液癌的混合型
→双相型（上皮与间质混合）肿瘤
●腺肌瘤，颈管型
●非典型息肉样腺肌瘤、腺肌瘤、腺肉瘤中的局灶黏液改变
→生殖细胞肿瘤
●卵黄囊瘤；癌伴卵黄囊瘤样成分
●成熟性及非成熟性畸胎瘤
→继发性
●阑尾低级别黏液性肿瘤累及、和/或阑尾低级别黏液性肿瘤相关的黏液
●来自生殖道其他部位及生殖道外部位的印戒细胞癌、腺癌
具体来说，原发上皮性黏液性病变有黏液化生、非典型黏液腺增生、黏液癌；各自又可分为普通型、胃肠型。普通型黏液性病变可能比相应胃肠型黏液性病变显著多见。普通型黏液性病变的形态多变，伴稍嗜碱性的胞质黏液，免疫组化ER和PAX8一般为程度不一的阳性；胃肠型则从肠型特征（黏液上皮中有杯状细胞）至胃型特征（伴大量若嗜酸性或透明表现的胞质，细胞分界清晰，衬覆于腺体及乳头结构上）均可，免疫组化ER最常见为缺失、或少许表达，且至少有一项肠型（CDX2、CK20）或胃型（HIK1083、MUC6）标记的表达。
子宫内膜黏液性病变的全部谱系仍不是完全清楚，且诊断标准也在研究中。尚未解决的问题有：（1）普通型黏液化生后续随访不会有癌风险（with a nil risk）情况下结构异常的最高表现；（2）胃肠型黏液性病变中低级别细胞学非典型的诊断可重复性；（3）子宫内膜样癌中不同数量普通型黏液分化情况下的恰当命名；（4）胃肠型黏液癌的形态学谱系；（5）确定胃肠型黏液病变时胃肠型免疫组化标记物的特异性、激素受体的阴性预测值。
参考文献
[1]Fadare O.Mucinous Proliferations of the Uterine Corpus: Comprehensive Appraisal of an Evolving Spectrum of Neoplasms.Adv Anat Pathol. 2022;29(5):275-296.
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