【病例分享】​涎腺微分泌性腺癌1例及鉴别诊断要点概要

病例

男48岁，患者20余天前发现腭部出现一肿物，无明显不适。期间曾自行口服抗炎药物（阿莫西林胶囊，剂量不详），未见肿物消退。现为求完善诊治，来我院口腔外科就诊，建议手术治疗。

专科检查

颌面部基本对称，面部皮肤色泽、弹性可，开口度、开口型正常，颞下颌关节开闭口无弹响。

口腔卫生状况一般，肿物位于硬腭后缘，腭小凹前方，大小约1.5cm×1.5cm，卵圆形，色粉白，质地中等偏硬，无活动度，扪压痛（-）。

辅助检查

腮腺彩超

右侧腮腺包块（腮腺混合瘤？）

手术方式

全麻下行“腭部肿瘤扩大切除术”，术中沿肿物外围0.5cm扩大切除，送冰冻病理，回报：多形性腺瘤。

大体特征

术中送检（腭部肿物）灰白结节样物一枚，表面附少量黏膜组织，体积1.2×1.1×1cm，切面灰白质脆，界尚清，局部黏液感。

病理形态镜下表现

图1.冷冻切片

肿瘤位于黏膜下，轻微浸润黏膜，以管囊结构为主，腔内分泌物不明显。

图2

管囊结构内可见淡蓝染分泌物，表面上皮假上皮瘤样增生并见浸润表面上皮现象。

图3

肿瘤边缘可见增生的淋巴组织

图4

主要排列呈小管状、管囊状，管腔内易见淡嗜碱性分泌物，纤维黏液样间质

图5

局部可见管囊结构和条索状结构混合存在，间质纤维化

图6

管囊结构，明显纤维化间质

图7

部分管腔内可见鳞化

图8

管囊结构内可见嗜酸及嗜碱性分泌物

图9

肿瘤细胞形态温和，扁平或立方状，部分胞浆透明，部分胞浆嗜酸；丰富的纤维黏液样基质

图10.P63阳性

图11.S100阳性

图12.SOX10弥漫阳性

图13.Vimentin弥漫阳性

图14.P40阴性，鳞化阳性

图15.Mammaglobin阴性

图16

FISH检测SS18基因断裂重排阳性

病理诊断

（右侧腭部）微分泌性腺癌

WHO定义

微分泌性腺癌（Microsecretory adenocarcinoma，MSA）是一种具有闰管样表型和MEF2C::SS18融合的低级别恶性肿瘤。

ICD-O

无

发病部位

腭部最多，其次分别是颊部、磨牙后三角区、腮腺、下颌角、外耳道、皮肤。

临床特征

通常表现为无痛性、缓慢生长的肿块。

流行病学

2019年MSA首次由约翰·霍普金斯医院病理科Bishop等报道，至今报道的MSA病例多为个案报道；发病年龄17-89岁，平均年龄52.05岁，中位年龄51岁；男女发病率相当。

发病机制

MSA具有MEF2C::SS18基因融合。

大体检查

黏膜下边界清楚的肿块,无包膜，通常黏膜无溃疡，平均直径1.1cm（0.6-3cm）。

组织学特征

MSA具有非常一致的形态学特征：

（1）微囊性为主的生长模式，偶尔有筛状结构或索状；

（2）形态一致的闰管样肿瘤细胞，嗜酸性至透明的细胞质；

（3）单一的椭圆形深染细胞核，核仁不清楚；

（4）丰富的嗜碱性的管腔内分泌物；

（5）不同比例的细胞性纤维黏液样间质；

（6）肿瘤边界清，向周围骨骼肌、脂肪或小唾液腺轻微浸润；

（7）神经浸润罕见，无坏死，核分裂象罕见；

（8）微囊的管径和间质的细胞数量因病例而异，略有不同。

不常见的病理形态学特征包括口腔黏膜鳞状上皮假上皮瘤样增生和肿瘤相关淋巴组织增生、骨化、透明玻璃样变和沙粒样钙化，据文献报道有时肿瘤细胞以梭形细胞形态、玫瑰花状结构和透明细胞变为主。

文献报道经典MSA可以发生高级别转化，高级别转化的MSA，肿瘤分叶状排列，广泛浸润周围组织，局灶具有典型的MSA形态（微囊和小管内衬有闰管样细胞，管腔内可见嗜碱性的管腔内分泌物和空泡），高级别转化区肿瘤在纤维透明基质中呈实性巢状、筛状结构、小梁状和细胞片状排列；细胞胞浆嗜酸性或透明，细胞核不规则，中度异型性，泡状核，核仁不明显，可见肿瘤坏死；但与经典MSA区域相比，高级别成分易见细胞凋亡、坏死及核分裂象（>10/10HPF），经典区Ki67指数<2%，高级别转化区Ki67指数为25%；可见淋巴血管侵犯、神经周侵犯和淋巴结可见癌转移且发现局灶淋巴结外扩展。

免疫表型

S100、SOX10和p63阳性；p40、mammaglobin和calponin阴性；少数病例SMA局灶阳性。

分子遗传学特征

MSA具有特征性的MEF2C::SS18基因融合。

WHO分类中必要的和理想的诊断标准

必要标准

微囊性为主的生长模式，管腔内蓝色分泌物，纤维黏液样间质，肿瘤细胞单一，S100和p63阳性，P40、mammaglobin阴性。

理想标准

FISH,RNA测序或PCR检测出SS18重排。

鉴别诊断

涎腺肿瘤是一组异质性很大的肿瘤，许多肿瘤具有相互重叠的组织学结构和细胞构成，MSA同样也有一组需要鉴别的疾病，主要鉴别诊断包括：分泌性癌、腺泡细胞癌（滤泡状结构为主时）、分泌性肌上皮癌、多形性腺癌、管状型腺样囊性癌、硬化性微囊性腺癌，鉴别要点见下表。

治疗及预后

MSA是一种低度恶性的唾液腺型腺癌，治疗方式以手术完整切除为主。

对于切缘阴性的MSA通常预后很好，切缘阳性的患者往往会出现局部复发或转移，Jurmeister等报道的1例2009年首次右侧颊部肿物切除切缘阳性，未进行扩大切除，1年后胸部CT发现肺有多个小结节，7年后出现右颊局部复发，10年后胸部CT提示肺部小结节进展，于2021年行肺部结节切除，证实为MSA转移，尽管出现转移，但历经11年患者仍然存活，说明其并非高度恶性肿瘤。

Gui等报道的高级别转化的MSA患者术后接受放化疗，自最初诊断以来的20个月的随访中保持无病生存。完整的手术切除是治疗MSA的主要手段，对于高级别转化的MSA还要加上术后放化疗。

总结

MSA是新近认识的以MEF2C::SS18融合为特征的一种低级别涎腺腺癌，偶伴有高级别转化和淋巴结转移或远处转移。组织形态学以微囊和小管为主，内衬嗜酸性细胞或扁平的闰管样细胞，腔内可见丰富的嗜碱性分泌物和数量不等的黏液样基质。

MSA被认为是一种单相性唾液腺肿瘤，通常缺乏肌上皮细胞和基底细胞。免疫组化瘤细胞弥漫表达S100蛋白、p63和SOX10，不表达p40、calponin和mammaglobin，SMA通常为阴性，仅个别病例呈局灶性阳性反应。

参考：

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参考资料：

1.Bishop JA, Weinreb I, Swanson D, et al. Microsecretory Adenocarcinoma: A Novel Salivary Gland Tumor Characterized by a Recurrent MEF2C-SS18 Fusion[J]. Am J Surg Pathol,2019,43(8):1023-1032.

2.WHO Classification of Tumours of Head and Neck. 5th Edition, 2022

3.Jurmeister P, Haas C, Eisterer W, et al. New entity of microsecretory adenocarcinoma of salivary glands: first case with recurrence and metastases - proof of malignancy [published online ahead of print, 2022

4.Gui H, Shanti R, Wei S, Pei J,et al. Transformed microsecretory adenocarcinoma demonstrates high-grade morphology and aggressive biological behaviour[J] [published online ahead of print, 2022 Aug 18]. Histopathology. 2022;doi:10.1111/his.14777.

作者

安风仙 主治医师

山东省聊城市人民医院病理科

审校

魏建国 副主任医师

浙江省绍兴市人民医院病理科

张黎 主任医师

上海市东方医院病理科消化道早癌病理亚专科负责人