今天的学习笔记是来自郑洪老师-腺肉瘤的诊断与鉴别诊断。感谢授课老师们的无私奉献。还是那句老话，我不生产知识，只是知识的搬运工。所有学习笔记仅供病理/临床医生内部学习使用，如果构成侵权，请联系我删除。
腺肉瘤定义
腺肉瘤（adenosarcoma）：
定义：一种由良性上皮成份和恶性间质成分组成的双向性肿瘤
ICD-0编码 8933/3
ICD-11编码 2B5D.1＆XH5544
同义词：苗勒氏腺肉瘤（上皮和间质成份都是苗勒氏管起源）
亚型：腺肉瘤伴肉瘤样过度生长
临床特征
腺肉瘤在子宫内膜间叶肿瘤中相对少见。
发病的年龄可见于各个年龄段，但是主要发生在绝经后妇女。
最为常见的临床表现：异常阴道出血，子宫增大，盆腔肿块。肿块可以向子宫颈方向生长，因此肿瘤可以从宫颈口突出。
好发部位：最常见于子宫宫底、宫颈，也可以见于阴道和卵巢。
目前腺肉瘤的病因不明，可能与他莫昔芬治疗，或者其他雌激素的调节剂有关。有报道他莫昔芬长期治疗的乳腺癌患者，腺肉瘤的发生率风险相对增加。雌激素过多症的患者，由于延长了他莫昔芬的治疗，也与腺肉瘤的发生有关。
大体所见
肿瘤大多数起源于子宫内膜，主要累及子宫底，也可累及子宫下段。有些腺肉瘤还可以起源于子宫颈内膜，或者是位于肌层内。偶尔也可位于子宫外，累及卵巢，包括盆腔。
常常表现为单发的息肉样肿块，或者呈多发的乳头状的肿块。
肿瘤大小不一，1-20cm，甚至达40cm，平均5-6cm。
质地：软-硬，部分比较坚韧
切面：大多数腺肉瘤表现为实体性的、伴有旋涡状的结构，其中可有散在大小不等的囊腔或者裂隙。偶尔也可见一些大囊腔。
大的腺肉瘤常常可以看到出血和坏死，尤其是伴有肉瘤样过度生长的病例。
腺肉瘤大体标本。整个子宫腔内充满了结节状/息肉状、灰白或者黄褐色的肿物，局部可有出血和坏死。
切面可呈分叶状，或者乳头状，其中可以看到一些大大小小的囊腔。
这个大体标本显示实体性的肿瘤，边缘是子宫肌层，它可以呈推挤性生长的模式。有大约1/4的病例可以不同程度的发生肌层浸润。
镜下表现
镜下主要有两种成分：良性的上皮成分 恶性的肉瘤间质纹。
低倍镜下，它常常呈分叶状，腺上皮被丰富的间质成份分隔，类似于乳腺叶状肿瘤。
上皮成份常常像增殖期的子宫内膜腺上皮，有时候也可呈分泌期的上皮，部分还可以呈输卵管上皮。可以伴有化生，比如粘液化生，甚至可以向性索方向分化（罕见）。
恶性的间质成分一般呈现为低级别的同源性肉瘤，主要是子宫内膜间质和纤维母细胞来源的肿瘤，还包括一些未分化的肉瘤。平滑肌来源的肉瘤相对比较少见。20-25%可以出现一些异源性成分，包括横纹肌肉瘤（最常见），软骨肉瘤，骨肉瘤，脂肪肉瘤。
另外一个特征就是间质细胞在腺体的周围聚集，远离腺体的间质比较疏松，形成一个比较特征性的套袖样改变。在腺上皮的下方常常可以形成富于细胞的一个间质条段。
尤其是在袖套区，细胞可以出现一定的异型，核分裂多少不等，常常要＞2个/高倍视野。
当肉瘤成份超过整个肿瘤的25%以上，我们就可以诊断为腺肉瘤伴肉瘤样过度生长。间质成份可以是同源，也可以是异源性的，常常有深层浸润或者是会发生远处转移。
有报道将腺肉瘤分为低级别的和高级别，主要根据大小、核分裂、已经有复发或者转移、P53的表达等。在腺肉瘤伴肉瘤样过度生长中，绝大部分都属于高级别，少部分属于低级别。
腺肉瘤低倍镜下可以看到分页状、裂隙样的结构，腺腔里面可以看到乳头状结构生长。表面被覆单层上皮。
一些粗大的乳头，很像乳腺的叶状肿瘤。
局部腺体周围的间质细胞密集，而远离腺体的间质细胞比较疏松，这就是比较典型的套袖样的结构，尤其是在腺肉瘤，比较有特征性。
在另外一些区域可以看到上皮下间质细胞密集出现，形成致密的间质带。
套袖区部分的间质细胞可以表现出一定的异型，包括出现明显的核分裂。
还可以发生鳞化。
腺肉瘤伴有肉瘤样过度增生的时候，间质的细胞就变得更加密集，核分裂也比较多。
间质部分的肉瘤可以是异源性的，最常见的就是横纹肌肉瘤。
也可以向脂肪肉瘤分化。
免疫组化
免疫组化对腺肉瘤的诊断作用有限。通常在肉瘤样过度增长的时候，ER PR AR弱表达，甚至不表达，但是P53可有表达。如果间质有纤维肉瘤或者横纹肌肉瘤等其他异源性成份，就表现出相对应的一些，这些肉瘤的一些免疫组化标记的特征。
分子改变
目前缺乏腺肉瘤特异的基因的变异或者是染色体重排。在有些病例当中，那么，可以看到原癌基因基因MYBL1拷贝数的增加，常常提示肉瘤样过度增生。还有一些病例也可以看到NCOA2/3基因的融合。
P53突变不常见，但是在腺肉瘤伴有肉瘤样过度增生的时候，常常会发生突变，而且提示愈后不好，容易侵袭，向远处转移。
在腺肉瘤中还有其他的一些原癌基因和抑癌基因的变化，有些还类似于子宫的肉瘤，包括间质肉瘤基因融合的一些表现，但是缺乏大量病例的研究，总的来说缺乏比较特异分子生物学事件。
FIGO子宫腺肉瘤分期
FIGO子宫腺肉瘤分期：主要根据肿瘤侵袭的范围分为Ⅰ-Ⅳ期。由于腺肉瘤大多数都是局限在子宫内膜，临床分期一般都是一期。新的NCCN指南强调，诊断腺肉瘤时特别要进行肌层或组织分化程度的评估。
当肿瘤局限在子宫内膜和宫颈内膜、没有浸润时，就是Ⅰa期。如果浸润没超过肌层的1/2，就是Ⅰb期。超过1/2，就是Ⅰc期。
鉴别诊断
腺肉瘤的鉴别诊断主要是三个：良性子宫内膜息肉（尤其是他莫昔芬相关性子宫内膜息肉）、非典型息肉状腺肌瘤、子宫内膜低级别间质肉瘤伴腺分化。
特别提出，在新的2020年WHO中已经将腺纤维瘤个名称取消，原因是之前诊断的这些腺纤维瘤可能都是级别比较低的腺肉瘤，或者是一些出现不寻常形态改变的良性子宫内膜息肉/宫颈息肉，局部表现为分叶状，或者是富于间质细胞、围绕腺体周围，就套袖样结构，尤其是在活检的小标本当中，诊断的时候尤其要注意。
和他莫昔芬相关性子宫内膜息肉相鉴别
部分使用他莫昔芬治疗的乳腺癌的患者如果出现宫腔内的肿块，首先要考虑腺肉瘤，但同时要排除他莫昔芬相关性子宫内膜息肉。
他莫昔芬相关性子宫内膜息肉常常会表现为间质纤维化，间质细胞疏松，上皮可以出现化生甚至脱落，粘液化生、水肿、蜕膜化等等。
它的腺体比较有特色，呈鹿角状，沿着息肉的长轴分化。
核分裂比较少。
可以多发/复发。
和非典型性息肉样腺肌病鉴别
非典型性息肉样腺肌病组成成分有子宫内膜样型腺体，腺上皮轻-中度异型，腺体无序的分布在平滑肌性/纤维平滑肌性间质当中。
腺肉瘤的腺体的分布相对比较均匀。
与低级别子宫内膜间质肉瘤伴腺分化鉴别
子宫内膜间质肉瘤伴腺分化的特征是不规则的间质细胞岛呈“舌状”广泛浸润肌壁。
另外，虽然它有向腺体方向分化，但是远离肿瘤的边缘的部分腺体会消失，并且没有出现腺体周围间质细胞的聚集，也就是所谓的套袖样的改变。
鉴别诊断汇总表
以前的版本把癌肉瘤放在子宫体间叶性病变的混合性肿瘤当中，现在已经把它放到了子宫内膜上皮性来源的肿瘤当中，因为有人发现子宫内膜癌当中有相似的遗传学异常是可以伴有间叶成分的。
另外需要鉴别的疾病是葡萄状横纹肌肉瘤，尤其在年轻的女性，如果看到宫颈息肉样的病变，要注意和横纹肌肉瘤的鉴别。
腺肉瘤的治疗和预后
腺肉瘤的治疗目前采用的主要是子宫加双侧附件的切除。如果不能够进行手术切除，可以进行放疗或者是放疗。
总的来说，和其他类型的子宫肉瘤相比，腺肉瘤的预后是比较好的，但随访五年后仍然有25%-40%的患者可以局部复发，有5%的患者可以发生远处转移，偶尔盆腔的淋巴结也会出现转移。
复发常见的部位是是阴道，盆腔，还有腹腔。
腺肉瘤伴有肉瘤样过度生长的病例比较容易出现转移和复发，预后不好。
右上方表显示，伴有肉瘤样过度生长的病例，要比不伴肉瘤样过度生长的患者预后更差，其他的预后不良的因素还包括子宫外蔓延，子宫肌层浸润，脉管浸润。
小结
腺肉瘤一种由良性上皮成分和恶性间质成分组成的双相肿瘤。
类似乳腺叶状肿瘤，形成叶状结构，间质细胞呈套袖样。
诊断主要依赖形态学，免疫组化作用有限，无特定分子病理改变。
腺肉瘤伴肉瘤样过度生长、肌层浸润、脉管浸润是预后不良因素。
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