【病例分享】猫抓病1例

病史介绍

性别

男

年龄

30岁

临床表现

双侧腋窝淋巴结无明显诱因进行性肿大半月余。

取材部位

右侧腋窝淋巴结。

大体表现

灰褐不整组织，体积：2cm×1.5cm×0.5cm。

镜下形态

淋巴结结构大致正常，淋巴滤泡增生，生发中心可见大量巨噬细胞，窦内可见片状单核样细胞分布，扩张的窦内含有淋巴细胞、组织细胞和免疫母细胞。

可见小脓肿伴坏死和中性粒细胞聚集，局部可见星状坏死性肉芽肿。

图1，低倍镜可见淋巴滤泡显著增生，增生的滤泡周围可见淡染区。

图2，中倍镜下可见滤泡周围淡染区为片状组织细胞及小脓肿。

图3，局部区域可见星状坏死性肉芽肿，坏死中央为大量中性粒细胞。

最终诊断

化脓性肉芽肿，考虑猫抓病。

讨论

定义

猫抓病（ Cat-Scratch Disease，CSD）是由革兰氏阴性的汉塞巴尔通菌感染所致的化脓性肉芽肿性病变。

目前我们对CSD的认识可能不足，CSD可能是导致儿童慢性淋巴结肿大最常见的病因之一。

临床特点

患者常表现为腋窝或颈部淋巴结肿大，以及持续1-2周的低热。

汉塞巴尔通菌储存于猫体内，因此患者常有（但非总有）猫暴露史，特别是小猫，小猫的菌血水平更高，比成年猫更容易抓伤人。

发病分布范围广，美国每年约有22000例新发病例，有季节性分布区域，大多数病例发生在7月至1月之间。

实验室检查可出现少量白细胞增多±嗜酸性粒细胞增多，可以从临床标本中分离和培养出细菌。

病理特征

CSD 的组织学表现具有特征性，但并不特异。根据疾病的时期，可分为早期、稳定期、晚期。

淋巴结早期病变，滤泡性淋巴样增生，生发中心可见丰富的可染巨噬细胞，包膜下窦内嗜酸性坏死伴中性粒细胞或核碎裂，窦内可见片状单核样细胞分布，扩张的窦内含有淋巴细胞、组织细胞和免疫母细胞。

稳定期时，表现为特征性的小脓肿伴坏死和中性粒细胞聚集，最初在包膜下窦出现，然后是皮质层，然后是髓质。

晚期病变时，典型的CSD可见星状坏死性肉芽肿，巨噬细胞围绕在上皮样细胞形成脓肿的边缘，上皮样细胞包括罕见的多核的、langhans型细胞。

同一淋巴结可见不同阶段的化脓性病变。WarthinStary染色可在肉芽肿内或血管壁内发现细菌。早期病变最容易发现细菌，倾向簇集于血管壁内。

培养很少得到阳性结果，但固定组织PCR检测可发现细菌。急性期和恢复期血清学检测可以明确诊断。

图4：猫抓病早期病变患者的淋巴结显示滤泡增生（弯箭头）和滤泡间小灶坏死（大箭头）。

图5：早期病变以嗜酸性坏死（空箭头）和核碎裂（小箭头）为特征。这种类型的病变更容易发现细菌。

图6：CSD晚期病变表现为星形肉芽肿（黑箭头）伴中央坏死（白箭头）。在这个阶段，细菌不太可能被识别出来。

图7：Warthin-Starry染色显示大量汉塞巴尔通菌。细菌更容易在早期病变中被发现。

治疗及预后

在免疫功能正常的患者中，CSD通常是自限性的，局限于淋巴结。

如果不给予治疗，通常持续2-4个月；在免疫功能低下的患者中，疾病可能会发展为全身性、严重并危及生命。

治疗方式根据患者的临床表现和免疫状态而有所不同。CSD通常对治疗没有反应，一些研究不能证明抗生素治疗能改变疾病的进程。

约14%的患者疾病会传播至肝脏、脾脏、眼睛或中枢神经系统，此时应用抗生素有效（庆大霉素、利福平、氧氟沙星等）。

鉴别诊断

CSD需要与其他病因所致的化脓性肉芽肿鉴别，例如沙眼衣原体（性病淋巴肉芽肿）、土拉热弗朗西斯菌（兔热病）、结核病、真菌性淋巴结炎、组织细胞性坏死性淋巴结炎等。

1、结核病

患者可出现双侧淋巴结肿大和肺部症状，坏死是干酪样坏死；通常没有核残体或组织碎片，抗酸染色可显示少量分枝杆菌，菌培养或DNA检测可能有助于检测结核分枝杆菌的存在。

2、真菌性淋巴结炎

病原体包括隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、曲霉菌等，坏死性肉芽肿性炎症，在常规H&E染色中偶尔可以看到酵母形式和菌丝，六氨银染色显示孢子和菌丝，PAS染色显示出念珠菌。

3、性病淋巴肉芽肿

通常有性传播疾病接触史；通常为腹股沟淋巴结肿大，组织学与CSD相似，包括星状坏死性微脓肿和肉芽肿，区分依赖于CSD的血清学检测。

4、组织细胞性坏死性淋巴结炎

病变主要位于副皮质区；淋巴结被膜下常呈楔形，斑片状坏死，核碎屑丰富，无中性粒细胞和浆细胞，经常出现滤泡增生，早期增生期主要由组织细胞组成，可类似淋巴瘤，无上皮样组织细胞，小血管血栓和“C”字形组织细胞是有用的特征。

5、兔热病

由革兰氏阴性球菌土拉弗朗西斯菌引起的人畜共患病，以溃疡形式为特征的急性病变最为常见，患者通常由处理动物或猫咬伤的病史，通过吸入或皮肤擦伤感染，淋巴结病以局灶性坏死开始，并转变为坏死性肉芽肿，用血清学或DNA （PCR）检测确认诊断。

参考：

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