脑膜瘤WHO 1级
包括了脑膜上皮细胞型脑膜瘤、纤维型脑膜瘤、过渡型脑膜瘤、沙砾瘤型脑膜瘤、血管瘤型脑膜瘤、微囊型脑膜瘤、分泌型脑膜瘤、淋巴浆细胞丰富型脑膜瘤、化生型脑膜瘤。
纤维型脑膜瘤:由梭形细胞构成,类似于神经鞘瘤、纤维型星形细胞瘤和毛细胞型星形细胞瘤。纤维型脑膜瘤至少局灶表达EMA,可以与神经鞘瘤和星形细胞瘤区分开。
纤维型脑膜瘤:肿瘤细胞核拉长,类似于神经鞘瘤
血管瘤型脑膜瘤:肿瘤中含有超过50%的血管成分,肿瘤细胞围绕着小到中型血管生长,血管壁薄厚不一伴玻璃样变。
血管瘤型脑膜瘤,肿瘤类似于血管畸形,但在血管之间可见脑膜上皮细胞聚集。
分泌型脑膜瘤:含有PAS和CEA阳性嗜酸性分泌物,血清CEA水平也可以增高,也可以表达其他上皮标记物,肿瘤中可以看到许多肥大细胞。
分泌型脑膜瘤:可见CAM 5.2角蛋白显著阳性的结构,与腺泡相似(左图);PAS阳性的分泌小球(右图)
化生型脑膜瘤:脑膜瘤局部区域可以有骨、粘液基质,软骨和脂肪,这些成分没有重要的临床意义。
化生型脑膜瘤
微囊性脑膜瘤:肿瘤中含有黏液样基质,形态学上呈小囊样结构,肿瘤细胞大多有细长突起,退行性核非典型变化常见。
淋巴浆细胞丰富型脑膜瘤:肿瘤中含有广泛的慢性炎细胞浸润,有时候把肿瘤细胞特点掩盖,可与系统性血液疾病相关,例如,高球蛋白血症和缺铁性贫血。
脑膜瘤WHO II级 **
包括了脊索样脑膜瘤,透明细胞脑膜瘤以及非典型脑膜瘤,与侵袭性生物行为和易复发相关,属于中间级别。
(一)脊索样脑膜瘤
罕见亚型,更常见于儿童,主要与脊索瘤区别,形态与脊索瘤相似,排列成条索状,嗜酸性,常见胞质空泡,并见大量的黏液性基质,可见片状慢性炎细胞浸润,脊索样的脑膜瘤局灶会出现漩涡结构等脑膜上皮特征,缺乏细胞角蛋白的表达。
(二)透明细胞型脑膜瘤
罕见亚型,好发于小脑桥脑角和脊髓腰椎,较长见于儿童和青少年。肿瘤细胞形态单一,胞质内有大量糖原而呈透明,PAS( ),一般不见或者很少有螺旋样结构。
透明细胞型脑膜瘤
透明细胞脑膜瘤PAS染色阳性(左图),被淀粉酶消化后消失
(三)非典型脑膜瘤
核分裂象活性增强(>4个/10HPF),浸润脑组织。
或者表现至少下面所描述的组织学特点三项:
1、细胞密度增加;
2、小细胞变及核质比增加;
3、核仁明显;
4、片状生长;
5、肿瘤自发坏死。
Ki67一般较WHO I级脑膜瘤高。
注:
1、如果肿瘤中出现了非典型特征,但达不到诊断非典型脑膜瘤的诊断标准,我们就采用脑膜瘤I级伴有1个或者2个非典型特征,这些病例的WHO分级仍然为I级,但可以提示临床医生要随访病人。
2、术前的血管栓塞可以造成医源性坏死,我们必须判断肿瘤中的坏死是自发的,还是手术栓塞所导致?一方面,栓塞导致的样本中经常可以看到栓子,其次,我们可以询问外科医生是否进行过栓塞处理,如果坏死是肿瘤中唯一的非典型特征,其他方面都是良性的,这种坏死很可能不是病理性的。
非典型脑膜瘤核分裂活跃,细胞密度增高,核仁明显,呈片状生长
非典型脑膜瘤自发坏死
脑膜瘤WHO III级**
包括了间变型脑膜瘤、乳头状脑膜瘤、横纹肌样脑膜瘤。
(一)间变型脑膜瘤
为分叶状和分界清楚的肿瘤,其分化好的区域会保留脑膜瘤的组织学特征,有助于鉴别诊断。其组织学诊断标准包括:
1、核分裂>20/10HPF;
2、或者出现恶性间变的细胞学特征,与肉瘤、癌或黑色素瘤相似。
注:尽管ki 67不做为高级别肿瘤的诊断标准,但大多数间变型脑膜瘤较高。其次,经常可以看到肿瘤性坏死,但并不是其诊断标准之一。
间变型脑膜瘤需要与间变型胶质瘤和胶质母细胞瘤鉴别,特别是当间变型脑膜瘤EMA表达不好时。脑膜瘤即使侵犯脑组织与大多数的胶质瘤相比,脑膜瘤的边界更加清楚,通常脑膜瘤浸润的前缘是不连续的或者延血管走行,沿途卷裹胶质细胞增生的脑实质形成胶质岛,这与胶质瘤在周围脑实质内游离分布,形成孤立的胶质瘤明显不同。
(二)乳头状脑膜瘤
罕见亚型,较常见于年轻患者,包括儿童。肿瘤有明显的血管周假乳头状生长方式,很像室管膜瘤的假菊型团,该结构的形成可能是由于围绕周围的肿瘤细胞水肿或坏死松解导致。浸润脑组织常见,有时可同时有横纹肌样特点。
乳头状脑膜瘤
如果肿瘤不是位于脑膜瘤特异的部位,其诊断是很困难的,需要与乳头型室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤和癌鉴别。应注意观察肿瘤其他区域以发现脑膜瘤特点明显的区域,并借助于免疫组化协助诊断。
(三)横纹肌样脑膜瘤
少见亚型,细胞粘附性差,主要由横纹肌样细胞组成,常常胞质嗜酸,细胞核偏向一侧,核仁显著及明显的核旁嗜酸性呈vimentin阳性包含物。
横纹肌样脑膜瘤,瘤细胞核仁显著,胞质嗜酸,核旁可见嗜酸性包涵物,可见核分裂象
vimentin阳性
大多数肿瘤增殖指数高,有时候可以有乳头状脑膜瘤样的特点,如果肿瘤只有局部有横纹肌样的特点,不含有其他恶性脑膜瘤的特点,这时诊断脑膜瘤有横纹肌样特点更为合适,按照一般的脑膜瘤分级标准进行分级。
该亚型出现在典型的脑膜瘤或者复发性肿瘤时,比较容易识别。极少数肿瘤,全部由横纹肌样细胞构成,诊断较为困难,需要同上皮样或者肥胖型的胶质瘤鉴别,主要根据肿瘤的发生部位,脑组织的浸润方式,波形蛋白和EMA等免疫组化区别。
免疫组化
几乎所有的脑膜瘤都会表达EMA,可以局灶阳性或者弱阳性。大部分病例SSTR2阳性。vimentin呈弥漫阳性,但对诊断脑膜瘤帮助不大,2/3的病例CK 18阳性,其他CK抗体染色不同程度的阳性。孕激素受体PR不同程度表达,但染色阴性时并不能排除脑膜瘤。雌激素受体ER染色阴性。S100表达程度不一,一般不会弥漫阳性,ki 67增殖指数WHO 1级脑膜瘤一般≤5%,但没有明确的界值用于区分不同等级的脑膜瘤。
分子遗传学特点
大约2/3的脑膜瘤表现22号染色单体,50-60%的病例可以检测到LOH 22q12.2。此外,TERT启动子基因突变,在一些高度恶性的脑膜瘤中可以检测到。
鉴别诊断
1、神经鞘瘤:需要与纤维型脑膜瘤鉴别,神经鞘瘤S100 ,SOX10 ,EMA-。
2、脊索瘤:需要与脊索样脑膜瘤鉴别,脊索瘤主要发生在中线部位,破坏骨组织,Brachyury/S100/CK/EMA 。
3、血管母细胞瘤:需要与血管瘤型脑膜瘤鉴别,血管母细胞瘤a-inhibin阳性。
4、黑色素瘤:HMB45/S100/MelanA/SOX10 ,EMA-。
5、孤立性纤维性肿瘤SFP/血管外皮细胞瘤HPC:CD34在SFP中弥漫性表达,在HPC中不同程度阳性,也可以阴性。STAT6在SFP/HPC中核阳性。
6、转移癌:一般在转移癌CK阳性,脑膜瘤阴性。
7、滑膜肉瘤:EMA ,SS18/SSX阳性。
8、血管畸形:与血管瘤型脑膜瘤需要鉴别,血管畸形不表达EMA。
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